• Заразиться инфекциями, занимаясь оральным и анальным сексом, тоже можно. Глава 10 Скрининг шейки матки и вакцинация против ВПЧ «У меня никогда не брали цервикальный мазок. Мне кажется, это очень больно». Каждый раз, когда я слышу такое заявление, что-то у меня внутри умирает. Наверное, у меня гораздо больше жизней, чем у кошки с ее девятью, потому что пациентки постоянно говорят такое. Скрининг шейки матки (или цервикальный мазок) – единственный метод, позволяющий снизить риск развития рака шейки матки, пожизненный риск которого в Великобритании составляет 1 к 135[133]. В противоположность распространенному мнению скрининг шейки матки – это не анализ на рак. Его цель – выявить аномальные клетки до того, как они превратятся в раковые, и начать лечение, которое не даст этим клеткам принять иную форму в будущем. Я вижу огромное число женщин, которые не понимают, зачем нужен цервикальный мазок, и поэтому, наверное, они его не делают. А еще я вижу женщин в кабинете кольпоскопии (где вас обследуют, если в цервикальном мазке найдут аномальные клетки), они раздавлены горем, потому что думают, будто у них рак, так как не понимают, что означают результаты анализов. Рак шейки матки и ВПЧ Рак шейки матки вызывает вирус папилломы человека (ВПЧ). Существуют сотни его типов, и по крайней мере 15 из них – типы высокого онкогенного риска – вызывают рак шейки матки, а также влагалища, вульвы, горла, ануса и пениса. Другие типы вируса вызывают генитальные бородавки (см. Главу 9). Рассказывая моим пациентам о ВПЧ, я всегда провожу параллель с «обычной простудой, только эта у вас в шейке матки. Простудой все болеют, и большинство излечивается довольно быстро, но если не вылечиться, в клетках начинаются изменения, и именно такие изменения мы ищем, когда берем цервикальный мазок». К 50 годам большинство женщин оказывается заражено ВПЧ высокого онкогенного риска, но рак шейки матки развивается только у 0,75 %. Что-то тут не сходится, правда? Это потому, что у большинства женщин иммунная система справляется с инфекцией. У одних на это уходит буквально несколько дней, у других – недели, месяцы и даже годы. Если инфекция долго находится в организме, в клетках начинают происходить изменения, потому что вирус стремится создать себе комфортные условия в гостеприимных клетках вашей шейки матки и выжить. Мы берем цервикальный мазок, чтобы найти такие клеточные изменения. Считайте, что мы приходим с проверкой, чтобы выяснить, не сдаете ли вы ваши клетки вирусу папилломы человека. Клеточные изменения называются цервикальной интраэпителиальной неоплазией и считаются «предраковым» состоянием. Если не избавиться от ВПЧ, они продолжат развиваться в сторону, противоположную норме, и могут даже стать раковыми. Правда, с момента заражения обычно проходит от 10 до 15 лет. В течение этого времени вас пригласят сдавать цервикальный мазок от 3 до 5 раз. Этот анализ позволит выявить аномальные клетки и начать лечение до того, как они превратятся в рак. Другими словами, сдавать цервикальные мазки – единственный и самый эффективный способ не допустить развития рака шейки матки. Многие думают, что у них нет ВПЧ, потому что в мазке никогда не выявляли аномальных клеток. Но вирус присутствует повсюду, он обитает в окружающей нас среде и на нашей коже. Исследования показали, что даже на ручках у маленьких детей есть высоконкогенный ВПЧ[134]. Если вы живете активной половой жизнью, шейка матки у вас, скорее всего, поражена вирусом, потому что он проникает туда во время полового контакта. Вы об этом не знаете, потому что ваш организм быстро избавляется от вируса и в тот период, когда вирус в шейке матки присутствует, вы просто не сдавали цервикальный мазок. Если у вас обнаружили ВПЧ, это не значит, что ваш партнер вам изменяет. Думаю, этим утверждением я спасла множество пар от расставания, учитывая, сколько женщин рыдало у меня в кабинете и собиралось расстаться со своими парнями и мужьями, потому что женщины считали, что им изменяют. Да, объясняла я, партнер мог заразить вас вирусом, но это не значит, что он вам изменяет. Как я уже сказала, этот вирус есть повсюду, и даже если у вас за всю жизнь был один-единственный партнер, вы не застрахованы от заражения. Даже презервативы не защищают от ВПЧ так, как от других ИППП. «У меня никогда не было секса с мужчиной, так что цервикальный мазок мне делать не надо», – заблуждаются те, что предпочитают партнеров своего пола, потому что это тоже не гарантия. Все мы слышали о «типично мужских микробах» – что ж, ВПЧ к ним не относится. Этот вирус есть у мужчин, у женщин, у всех, так что если вы занимались сексом хоть в какой-то из форм и вводили хоть что-то себе во влагалище – самостоятельно, или это делал партнер, независимо от его пола, – нужно сдать цервикальный мазок, потому что этот вирус повсюду. Всем, у кого хоть раз в жизни был секс, нужно сдать цервикальный мазок и выяснить, нет ли у них предраковых изменений клеток, чтобы вовремя начать лечение и не допустить развития рака в будущем. Цервикальные мазки Надеюсь, что к тому моменту, как вы перешли к этому разделу, мне удалось донести до вас важность цервикального мазка и вы уже записались на него. Как же это будет происходить? В Великобритании незадолго до 25-летия вы получите приглашение на сдачу цервикального мазка по почте и потом будете получать такое каждые три года, а после 50 лет – раз в пять лет. Сдавать цервикальный мазок чаще я бы не рекомендовала, потому что можно обнаружить незначительное заболевание, протекающее в легкой форме. Оно пройдет само по себе, но вы можете перенервничать и увлечься лечением, что несет определенные риски (см. стр. 181). Как сдавать мазок Результаты цервикального мазка не зависят от дня менструального цикла, так что идеального времени для этой процедуры нет[135], хотя во время менструации его лучше не сдавать. Вам предложат лечь на спину, и специалист, который будет брать у вас мазок, объяснит, как поставить ноги. Потом вам во влагалище введут зеркало. Когда оно откроется в шейке матки, будет неприятно, но забор образца ткани мягкой пластиковой щеточкой занимает всего несколько секунд. На обработку результатов требуется несколько недель, и если в вашем мазке найдут аномальные клетки, вас автоматически отправят на кольпоскопию в ближайшую к вам больницу. Очень у многих женщин после забора цервикального мазка бывают мажущие кровянистые выделения, особенно если у вас эрозия (см. стр. 32). Это не значит, что с вами что-то не так, или доктор/медсестра неправильно взяли у вас мазок, просто щеточка царапает шейку матки, и та кровоточит. Многие женщины начинали плакать, когда видели на щеточке, которой я брала мазок, кровь, потому что считали, что это признак болезни. На самом деле такое кровотечение или эктропион не влияют ни на обнаружение аномальных клеток в вашем мазке, ни на вероятность развития рака. Также может появиться боль, как при менструации, и она тоже объясняется стимуляцией шейки матки. Через несколько часов она пройдет, но, если хотите, можете принять ибупрофен или парацетамол. Если матка загнута (см. стр. 37), процедура будет чуть более неприятной, но потерпеть придется всего несколько секунд. Изредка после забора цервикального мазка женщины теряют сознание. Это происходит потому, что прикосновение щеточки к шейке матки может снизить кровяное давление. Пожалуйста, не стесняйтесь сказать, если плохо себя чувствуете, – гораздо проще уложить вас на кушетку и дать воды, чем поднимать с пола, где вы окажетесь после того, как ударитесь о стол и получите травму. Аномальные результаты В Великобритании примерно у 95 % женщин, сдавших цервикальный мазок, результат исследования будет в пределах нормы. Им не нужно ничего предпринимать, через несколько лет они автоматически получат приглашение на очередное обследование. У 1 из 20 женщин анализ выявит аномальные клетки, что станет поводом для волнения и беспокойства. Но аномальный результат не означает, что у вас рак шейки матки, он лишь говорит о том, что, возможно, у вас в шейке матки присутствуют аномальные клетки, нужно как следует во всем разобраться и выяснить, что с вами происходит, потому что эти клетки могут оказаться предраковым состоянием (дисплазией шейки матки, также называемой цервикальной интраэпителиальной неоплазией). Болезнь прогрессирует медленно, поэтому в период между получением результата цервикального мазка и кольпоскопией, куда вас направят, в рак она не превратится. Вот какие аномальные результаты вы можете получить, насколько часто они встречаются и к чему в принципе относятся… Дискариоз – это просто длинное и сложное название для клеток, которые выглядят аномально. Женщин с пограничными и низкодифференцированными изменениями отправляют на кольпоскопию, если у них высоконкогенный тип ВПЧ, но если его нет, у вас просто отсутствует движущая сила, превращающая аномальный рост клеток в рак. Возможно, что высоконкогенный тип ВПЧ у вас был, но исчез, и клетки возвращаются к норме, или у вас низконкогенный тип ВПЧ, и клетки никогда не превратятся в раковые. Небольшое число женщин может получить результат с пометкой «неадекватный» – он означает, что в образце было недостаточно клеток и сделать вывод нельзя. Такой результат не означает, что у вас риск обнаружения скрытой аномалии выше, чем у других женщин, он говорит о том, что через три месяца анализ лучше пересдать. Такой результат часто наблюдается после менопаузы. Кольпоскопия Эта медицинская манипуляция – это 1) использование микроскопа в ходе осмотра (colpos – это «матка» по-гречески) и 2) слово, которое беспокоит и пугает женщин во всем мире. Если такую процедуру вы проходите впервые, вам вполне может быть страшно. Многие женщины заходят в кабинет и сразу начинают плакать, давая мне понять, кому нужна помощь, а кто справится сам. После процедуры я всегда спрашиваю: «Было так неприятно, как вы ожидали?», и 99 % женщин отвечает «нет», а 25 % даже бросается меня обнимать. Только не думайте, что делать это обязательно. Зачем же мы предлагаем женщинам манипуляцию, которая так их пугает? Исследование с помощью кольпоскопа позволяет рассмотреть шейку матки, выяснить, действительно ли в ней есть аномальные клетки, потому что скрининг – процедура недостаточно точная и часто результат оказывается неверным. Примерно у 40 % женщин, направляемых на кольпоскопию, в шейке матки на момент изучения нет никаких отклонений. Некоторых отправляют на кольпоскопию, даже если цервикальный мазок у них нормальный. К их числу относятся женщины, у которых наблюдаются кровотечения после секса или между менструациями, или те, кого уже посмотрел другой врач (например, в клинике сексуального здоровья) и решил, что шейка матки выглядит нездоровой. Как проходит манипуляция Во-первых, эта кольпоскопия очень похожа на взятие цервикального мазка. Вам надо будет лечь на кушетку, поставить ноги на подставки (вам может быть неудобно в таком положении, но врачу так будет проще подобраться к вашей шейке матки). После этого, поместив внутрь зеркало, мы как следует рассматриваем вашу шейку (но даже в этот момент врачу не видно ваши яичники – см. Главу 2, если вам интересно почему). С помощью ватной палочки мы наносим на шейку матки несколько растворов. Сначала уксусную кислоту с характерным запахом, а потом йод – хорошо знакомую темно-коричневую жидкость. Обращаться аккуратно с йодом я не умею, и если я делаю кольпоскопию – в йоде все вокруг, в том числе мои любимые черные туфли на каблуках. Вот откуда у них на светло-бежевой подкладке большое коричневое пятно, это я йод пролила – ой! Вам дадут одноразовый халат, чтобы вы не испортили одежду во время процедуры. Если во время кольпоскопии мы обнаруживаем аномальные участки, то берем на биопсию крошечные кусочки ткани и посылаем их в лабораторию – так точность диагноза будет выше. Если ваш материал отправили на биопсию, не надо волноваться, как это делают многие пациенты. На самом деле некоторые исследования доказывают, что взятие биопсии стимулирует иммунные клетки к началу реакции, в результате которой шейка матки очищается от инфекции ВПЧ и аномальных клеток[136]. Лечение аномальных клеток Дискариоз легкой степени (неоплазия слабой степени) обычно никак не лечат, потому что в большинстве случаев со временем он проходит сам собой, так что мы предпочитаем просто ждать и наблюдать. Пациентки часто спрашивают, почему аномальные клетки нельзя убрать, чтобы у них не было поводов для беспокойства и им не нужно было возвращаться в клинику. Поступать так не рекомендуется, потому что лечение может слегка повысить риск выкидыша на позднем сроке или преждевременных родов, если потом пациентка забеременеет. С другой стороны, важно отметить, что такое лечение не влияет собственно на способность к зачатию – этому было посвящено исследование, которое я вместе с коллегами проводила в рамках своей диссертационной работы[137], поскольку пациенты часто задают этот вопрос на приеме. Серьезные аномалии (неоплазия средней и тяжелой степеней) обычно лечат, потому что в будущем – через несколько лет или десятилетий – они рискуют превратиться в рак. Не у всех заболевание будет развиваться по этому сценарию, но так как мы не можем предсказать, что именно произойдет, в большинстве случаев мы рекомендуем пройти лечение, которое может включать в себя эксцизию (иссечение аномальных клеток) или абляцию (выжигание или разрушение клеток). В Великобритании чаще применяют эксцизию, процедура называется «расширенная петлевая эксцизия зоны трансформации». Не пугайтесь – просто размер должен быть достаточным для удаления аномальных клеток, в некоторых случаях это довольно небольшой участок. Процедура выполняется с помощью проволочной петли, поэтому называется петлевой. Эксцизия – это, другими словами, иссечение, а зона трансформации – название участка шейки матки, где развился дискариоз. Как проходит процедура Эксцизия выполняется в поликлинике с местным анестетиком. Есть и пить можно как обычно – некоторые мои пациентки этого не делали и после операции падали на меня из-за гипогликемии. Для таких мы специально держим запас шоколадок, поэтому, если вы упадете в обморок, придя в себя, скорее всего, увидите, как я нависаю над вами и машу чем-нибудь, как веером, а за щекой у вас кусочек шоколада. Если не драматизировать, эту простую процедуру мы обычно выполняем быстро настолько, что мои пациентки бывают приятно удивлены. Иногда мы делаем местную инъекцию анестетика, и, судя по реакции пациенток, она совсем не такая болезненная, как кажется. «Ой… уже все?» – говорят многие женщины, хотя, может, все дело в том, что я обычно завожу разговор об Англии. Понятно, что не все воспринимают запись на кольпоскопию как утреннюю встречу за чашкой кофе, так что если выполняющий эту операцию врач не заводит с вами задушевных бесед, возможно, он просто сосредоточен (и это неплохо). Рядом всегда будет медсестра, готовая отвлечь вас и поболтать. Клетки удаляют с помощью небольшой проволочной петли, по которой пускают электрический ток. Обычно процедура занимает 1–2 минуты. Если появится кровотечение, его останавливают с помощью маленького шарикового электрода либо накладывают коричневую пасту под названием раствор Монселя.