• Гормональная контрацепция не мешает зачатию в долгосрочной перспективе, и не надо делать перерывов в приеме контрацептивов, чтобы «организм отдохнул». • Медные спирали сейчас в моде, они очень эффективны, но помните, что месячные могут стать обильнее и более болезненными, особенно вначале. • На фоне приема контрацептивов менструации могут стать скудными или совсем исчезнуть – в данном случае это совершенно нормально. Глава 8 Экстренная контрацепция и прерывание беременности «Вчера у меня был незащищенный половой акт, я уже приняла одну таблетку для экстренной контрацепции, а вторую пить боюсь – я слышала, что от этого можно стать бесплодной». Лишь немногим более половины всех беременностей в Великобритании запланированные, 17 % – незапланированные, а остальные относятся к категории «счастливый случай»[101]. Экстренная (ЭК), или постокоитальная, контрацепция – это метод предотвращения беременности после незащищенного полового акта. Он не защищает от ИППП. Подсчитано, что примерно 20 % беременностей в Великобритании заканчиваются абортами, 1 из 10 женщина в возрасте от 16 до 49 лет раз в год прибегает к экстренной контрацепции[102], а больше всего таких женщин в возрастной группе до 20 лет[103]. Из разговоров с пациентками я знаю, что ЭК используется недостаточно часто, потому что многие вообще не знают, что это такое, принцип ее действия, когда ее применять, а еще вокруг этого метода много разных табу[104]. Возможно, вы не хотите или не планируете прибегать к ЭК, но знать, что такой вариант защиты от беременности существует, нужно. Мне в память врезался случай, который произошел, когда я работала в Центре неотложной помощи приемного отделения центральной городской больницы Лондона. Поздно вечером в субботу ко мне в кабинет пришла 17-летняя девушка и попросила дать ей средство для экстренной контрацепции. Она сказала, что в пятницу у нее был незащищенный секс, а когда я спросила, почему она так долго ждала, прежде чем обратиться к врачу, она ответила, что вообще не знала о существовании ЭК. Вечером она болтала с подружкой, и та рассказала ей об этом методе. Я понимаю, что у девушек нет возможности получить ответы на все свои вопросы касательно половой жизни, поэтому я спросила, что еще она хотела бы узнать. Она подняла на меня глаза и спросила: «А что делать, если он не хочет надевать презерватив?» У меня сердце оборвалось. Мало того, что 17-летняя девушка, живущая в центре Лондона, не знает, что такое экстренная контрацепция, и я рискую провести весь вечер, устраняя пробелы в ее сексуальном образовании… Так в процессе я к тому же буду понимать, что ничего не изменится, потому что парни, с которыми она спит, не осознают, как важно предохраняться. Я постаралась убедить ее в том, что не надо бояться, а нужно в будущем требовать от партнеров, чтобы они пользовались презервативами, выписала ей средство экстренной контрацепции и таблетки от тошноты (потому что от этих препаратов часто тошнит). Как работает экстренная контрацепция Первую методику экстренной контрацепции описал греческий гинеколог Соран Эфесский. Женщине надлежало задержать дыхание и во время эякуляции отдалиться от партнера. Потом нужно спровоцировать чихание, во время которого влагалище опорожнится от всего, что в него попало, и выпить стакан холодной воды. Никаких исследований, подтверждающих эффективность этой методики, я не нашла, но сегодня доступны другие методы, основанные на научных знаниях. Ниже я расскажу о действии двух гормональных препаратов и медной спирали. Не просто посткоитальный контрацептив На самом деле приставка «пост» в названии этих препаратов – понятие растяжимое. Принять посткоитальный контрацептив можно в течение 3–5 дней после незащищенного полового акта – в зависимости от типа препарата. Тем не менее чем позже вы его примете, тем ниже будет эффективность таблетки. «Левонелл» (Levonelle, левоноргестрел) – препарат старого типа, его можно принять в течение трех дней после незащищенного полового акта. «Эллаон» (ellaOne, улипристала ацетат) – препарат поновее, его эффективность чуть выше, и его можно принять в течение 5 дней. По оценкам ученых, риск наступления беременности в результате одного незащищенного полового акта составляет 8 %. После приема «Левонелла» вероятность наступления беременности снижается до 2,2 %, а после «Эллаона» – до 1,4 %[105]. Действие таблеток направлено на предотвращение овуляции. Если овуляция у вас случится в течение тех суток, когда произошел половой акт, то есть в благоприятный для зачатия период, таблетку можно принять, но окажет ли она желаемое действие – неизвестно, а если и окажет – механизм ее действия будет неясен. Следующая после приема посткоитального контрацептива менструация может наступить как раньше, так и позже ожидаемого, и обычно она обильнее. Если кровотечение скудное, я бы посоветовала сделать тест на беременность, чтобы точно знать, что это месячные, а не имплантационное кровотечение – мажущие кровянистые выделения или скудное кровотечение, когда оплодотворенная яйцеклетка присоединяется к выстилке матки. В Великобритании посткоитальные контрацептивы продаются без рецепта покупателям старше 16 лет. Фармацевт со специальной лицензией может продать такой препарат женщинам любого возраста. Такое противоречивое решение было принято в 2001 году для того, чтобы экстренная контрацепция стала доступнее. Опасение, что это приведет к увеличению количества случаев использования таких препаратов и росту числа незащищенных половых актов, пока не подтвердилось[106]. NB: хочу предупредить – если вы приняли «Эллаон» параллельно с оральными контрацептивами, в течение следующих двух недель нужно предохраняться презервативами, потому что посткоитальный препарат снижает действие орального контрацептива. Медная спираль Хотя спираль ставят всего 7 % женщин, обращающихся за экстренной контрацепцией (остальные используют гормональные таблетки)[107], на самом деле спираль – самая лучшая форма экстренной контрацепции. Масштабное исследование показывает, что эффективность медной спирали достигает 99,91 %[108]. Спираль не только оказывает токсическое действие на сперму, убивая живые сперматозоиды до того, как они смогут оплодотворить яйцеклетку, но и препятствует ее закреплению в матке. Основное преимущество состоит в том, что после установки в качестве средства экстренной контрацепции спираль можно оставить в матке и использовать для защиты от нежелательной беременности следующие 5–10 лет (в зависимости от торговой марки спирали). Если постоянная контрацепция вам не нужна, ее можно извлечь после того, как у вас наступит следующая менструация. Промежуток времени, в течение которого можно поставить спираль, длиннее – пять дней с момента незащищенного полового акта или пять дней после самого первого дня предполагаемой овуляции, поэтому нужно вспомнить, когда у вас началась последняя менструация, если вы используете последнее из перечисленных правил. Возможно, во время установки спирали вам дадут антибиотики, потому что при незащищенном половом акте вы рискуете заразиться инфекцией, передаваемой половым путем, и спиралью микробы продвинут глубже в матку. NB: гормональная спираль для экстренной контрацепции не применяется. Прерывание беременности Прерывание беременности, иначе называемое искусственным абортом, – это очень деликатная тема, ее часто обсуждают с точки зрения морали, религии, политики и общества. В этой части я хочу привести непредвзятые медицинские факты. Если когда-нибудь вы столкнетесь с необходимостью принять такое непростое решение, то сможете приложить к ним ваши собственные убеждения и решить, как же поступить. (NB: термин «аборт» – не совсем точный. В некоторых странах спонтанным абортом называют выкидыш, то есть спонтанную потерю беременности на сроке до 24-й недели. В Великобритании и в этой книге термином «аборт» называется медицинская манипуляция, направленная на принудительное прерывание беременности до естественных родов.) Закон об абортах в России Прерывание беременности – услуга, которая может быть оказана при наличии полиса обязательного медицинского страхования. Каждая женщина имеет право самостоятельно принять решение об аборте, и оно закреплено федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан». Однако если решение об аборте принимается исходя лишь из желания пациентки, то вмешательство возможно не позднее 12-й недели беременности; если это аборт по социальным показаниям (например, по приничине изнасилования) – не позднее 22-й недели; если основания медицинские, то аборт допустим на любом сроке. Случаи несовершеннолетних или недееспособных пациенток рассматриваются в судебном порядке по заявлению законного представителя. Аборт по желанию женщины проводят минимум через двое суток после обращения – столько времени закладывается на принятие взвешенного решения. Российское законодательство в сфере абортов считается одним из самых мягких, в то время как в ряде регионов в мире аборты запрещены вовсе. По статистике в России ежегодно прерывают 500 тысяч беременностей, причем четверть из них приходится на женщин 25–29 лет, около 22 % – на возрастные категории 30–34 и 20–24 года, 7–8 % – это подростковые аборты. В Англии и Уэльсе около 20 % беременностей заканчиваются абортами. Многие думают, что к искусственному прерыванию беременности прибегают только подростки, но на самом деле за последнее десятилетие среди тех, кто решается на эту процедуру, в Англии все меньше женщин в возрасте до 30 лет, и все больше тех, кто старше[109]. Как записаться на аборт[110] Сначала вам нужно попасть на прием к врачу общей практики, он обсудит с вами причины, заставляющие принять решение о прерывании беременности. Врач не из любопытства задает вопросы, ему надо понять, насколько ваше решение взвешенно, продумали ли вы все варианты, кроме того, он подписывает официальное направление, подтверждающее, что вы отвечаете всем перечисленным выше критериям (см. стр. 142). С этим направлением вы пойдете в больницу или клинику, где вам сделают аборт. Там вас сначала проконсультирует другой врач, в направлении он поставит свою подпись, подтверждающую, что он согласен на процедуру. Вторая консультация должна состояться в течение пяти дней с даты направления врачом общей практики, а процедура аборта проводится в течение трех недель с этого момента. Направление на аборт в специализированное учреждение не означает, что вы обязательно должны пройти эту процедуру и не можете передумать в любой момент до того, как вам дадут абортирующий препарат или сделают операцию. Даже если пока вы не знаете, как поступить, не откладывайте визит к врачу общей практики. Конечно, торопиться с принятием решения не стоит, но с медицинской точки зрения чем меньше срок на момент прерывания беременности, тем меньше риска. Также понадобится следующее. • Письменное согласие. Вам нужно будет подписать форму согласия. В ней говорится о том, что вы даете свое разрешение на процедуру и вам рассказали о рисках. С собой вам дадут копию этого документа. • Анализы на ИППП. Известно, что примерно 10 % женщин, прерывающих беременность, заражены хламидиозом. После аборта инфекция может распространиться. • Анализ крови. Он необходим для того, чтобы проверить ваш гемоглобин и выяснить, нет ли у вас анемии, потому что в ходе операции вы потеряете немного крови независимо от методики прерывания беременности, которая будет использована. Анализ позволит определить вашу группу крови, потому что если у вас отрицательный резус-фактор (это такой тип антигена крови), вам нужно будет сделать инъекцию антирезусного иммуноглобулина. Она нужна для того, чтобы у вас не начали вырабатываться антитела, потому что они могут повлиять на будущие беременности. • УЗИ. Ультразвуковое исследование позволит определить, на каком вы сроке – от этого зависит, какую методику прерывания беременности вам предложат, – и на самом ли деле оплодотворенная яйцеклетка находится в матке. Никто не заставит вас смотреть на монитор или слушать, как бьется сердце плода. Если в клинике вам скажут, что перед абортом делать УЗИ не обязательно – бегите оттуда как от огня. Очень важно обратится в специализированное учреждение, деятельность которого подтверждают соответствующие документы. В интернете много рекламных объявлений частных клиник, предлагающих услуги по прерыванию беременности, но все они должны осуществлять свою деятельность, соблюдая обязательные требования. Каждые несколько месяцев к нам в больницу привозят пациентку с острой болью после аборта в нелицензированной клинике. Выясняется, что в результате неправильно выполненного аборта у женщины развилась внематочная беременность (эмбрион находится за пределами матки, обычно в фаллопиевой трубе). В последний раз от пациентки, которая корчилась от боли и была покрыта липким потом (это симптом внутреннего кровотечения), я услышала: «Но в клинике было чисто, и мне дали подписать какой-то бланк. Я решила, что все будет в порядке». Из приемного отделения ее срочно доставили в операционную, пациентке пришлось удалить фаллопиеву трубу, она потеряла полтора литра крови, которая медленно вытекла в брюшную полость после того, как труба лопнула. Подпольный аборт едва не стоил ей жизни. Странно, что такое происходит в стране, где лечебные учреждения предоставляют услуги по прерыванию беременности практически без ограничений. К сожалению, если не рассказывать о рисках, сопряженных с выполнением операций в нелицензированных клиниках и кабинетах, ситуация существенно не изменится. Медикаментозный аборт, или фармаборт В Великобритании практически в половине случаев прерывание беременности выполняется медикаментозно[111]. Сначала женщине дают одну таблетку мифепристона, который блокирует выработку прогестерона, и организм получает сигнал о том, что беременность прервалась. У некоторых в результате появляется незначительное кровотечение. В промежуток времени от 24 до 48 часов пациентка принимает препарат под названием мизопростол – таблетка либо проглатывается, либо рассасывается, либо помещается во влагалище. В результате матка начинает сокращаться, а ее шейка открывается. Ощущения напоминают сильные менструальные боли. Как выяснилось, самым эффективным обезболивающим при медикаментозном аборте является ибупрофен[112]. Кроме того, мизопростол может спровоцировать рвоту, поэтому вместе с ним могут дать противорвотное. Примерно через час начинается кровотечение, а через шесть часов беременность прервется. Вместе с кровью из матки будут выходить сгустки размером с 50-пенсовую монету. Такое кровотечение продолжается 1–2 дня. Меня часто спрашивают: «А что из меня выйдет?» Однажды в 4 часа утра меня даже позвали в приемный покой, чтобы посмотреть на содержимое маленького пластикового контейнера. Его принесла возмущенная пациентка, которой сделали медикаментозный аборт, и она никак не ожидала, что ничего, кроме крови, из нее не выйдет. На 5–6 неделе беременности в кровянистых выделениях можно заметить беловатые или серые мясистые кусочки. Позже плод будет иметь вид беловатого или сероватого мешочка, размер которого зависит от срока. Можно разглядеть крошечный эмбрион, но даже на девяти неделях – срок, на который приходится самое большое число медикаментозных абортов, – его длина всего 2,5 сантиметра, и если кровотечение сильное, его легко не заметить. Если медикаментозный аборт делается на сроке, превышающем 21 неделю, сначала плоду ставится инъекция, прекращающая сердечную деятельность, а потом вам дают препарат. Это необходимо для того, чтобы он не родился живым. Инъекция делается в живот женщины, а врач с помощью ультразвука следит за точностью выполнения операции. На сроке меньше 21 недели не предполагается, что плод выживет. К преимуществам медикаментозного аборта относится возможность принять препарат дома и отсутствие необходимости в седации или общем наркозе. Если вам сделали аборт на сроке 12–13 недель, придется полежать в стационаре, потому что кровотечение может быть сильным, а мешочек (или плацента) может застрять в путях, и врачу придется незамедлительно вам помочь. Если возможно, мы стараемся обеспечить пациентку одноместной палатой с туалетом. NB: в интернете можно найти сайты, продающие «наборы для аборта в домашних условиях», состоящие из мифепристона и мизопростола. Даже если эти сайты вызывают у вас доверие, пожалуйста, даже не думайте о том, чтобы купить такой набор. Продавать такие лекарства без рецепта незаконно, потому что вы не знаете, настоящие это препараты или нет, и потому что прежде чем их вам выписать, врач должен вас осмотреть. Хирургический аборт Эта операция проводится под общим наркозом (то есть во сне), либо вам дадут успокоительное (внутривенно, чтобы вы расслабились, но вы останетесь в сознании, хотя, возможно, не вспомните, как проводилась операция), либо применят местную анестезию, чтобы лишить чувствительности шейку матки. Операция выполняется на функциональной кровати, ноги поднимают на подставках. Перед операцией вам могут дать таблетку мизопростола (орально или вагинально), для того чтобы шейка матки стала мягче и в нее было проще вставить трубку отсасывателя, с помощью которой из матки извлекают ткани. Сама процедура занимает минут 10–15, но в больнице или клинике придется провести от 4 до 5 часов – сначала вам нужно подготовиться, потом вас перевезут в операционную, поставят капельницу с лекарством, дадут наркоз, если операция будет проводиться под общей анестезией. После операции врачам тоже нужно понаблюдать вас. После 14–15-й недели беременности провести хирургический аборт становится сложнее, потому что шейку нужно открыть на большую ширину, чтобы щипцами извлечь плод вместе с плацентой. Такая операция проводится под общей анестезией и занимает больше времени, а риск кровотечения слегка повышается. Главное преимущество хирургического аборта – вам не придется несколько раз приходить в больницу, и крови вы увидите меньше, но после операции кровотечение все равно будет напоминать обильную менструацию. Что делать после операции Вам должны дать памятку, в которой будет указано, в какое круглосуточное учреждение можно обратиться, если после аборта вы почувствуете себя плохо, а также выписку, которую нужно показать врачу, когда вы следующий раз пойдете на прием, чтобы он понимал, какое лечение вы получали, и смог предложить вам соответствующие препараты. Причину обращения в выписке указывать не обязательно. Риск инфекционного заражения составляет 10 %, вам могут дать антибиотики во время операции или с собой. Жар, выделения с неприятным запахом или сильное кровотечение являются признаками инфекции, я регулярно наблюдаю пациенток с такими жалобами в приемном покое. Кровотечение может быть сильным потому, что матка должна избавиться от утолстившейся выстилки. На это уходит до двух недель, в течение которых уровень гормона беременности понижается. Кровотечение будет таким же, как и во время менструации, но может быть и обильнее, иногда с маленькими кровяными сгустками. Это нормально, но если вы плохо себя чувствуете или если вам приходится менять прокладку чаще чем каждые полчаса в течение 2–3 часов, нужно обратиться в больницу. Прокладки в данном случае предпочтительнее тампонов, потому что позволят крови и остаткам тканей свободно выходить наружу. Следующую менструацию можно ждать в течение 6 недель после прерывания беременности. Если месячные не пришли, сделайте тест на беременность. Вероятность того, что беременность сохранилась, составляет менее 1 процента, но такое случается. Я однажды лечила женщину, которой сделали хирургический аборт на девятой неделе, а через два месяца она пришла к врачу общей практики с жалобой на растущий живот. Выяснилось, что беременность сохранилась, плод здоров и ему примерно 20 недель. В итоге она решила оставить ребенка. Препарат, который используется для прерывания беременности, не оказывает продолжительного влияния на ребенка, который подвергся его воздействию. Тем не менее если тест на беременность будет положительным и вы не захотите сохранить ее, вам нужно будет пройти лечение.