Мы все думаем, что с нами этого не случится. На самом деле может случиться и случается, особенно если вы плохо изучили такой вопрос, как контрацепция. Если 100 пар регулярно будут заниматься сексом в течение года, 84 из них забеременеют[61], и если вы не хотите попасть в их число, нужно подобрать надежный метод контрацепции. В последнее время я наблюдаю рост числа тех, кто использует в качестве метода контрацепции прерванный половой акт, среди молодых женщин, часто хорошо образованных. Им надоедают таблетки, кроме того, новая мода на «все натуральное» советует отказаться от них, пусть даже никаких проблем прием оральных контрацептивов в прошлом и не вызывал. В этой части я хочу объяснить, что к чему в вопросах контрацепции, для того чтобы вы смогли определиться с надежным и подходящим вам методом предотвращения беременности. Не стоит думать, что контрацепция – это исключительно защита от беременности. Под этим словом подразумевают и профилактику инфекций, передаваемых половым путем. Несмотря на то, что лечатся такие заболевания довольно просто, они способны привести к таким неприятным последствиям, как бесплодие и хроническая тазовая боль, поэтому пренебрежение контрацепцией может усложнить вам жизнь всерьез и надолго (см. Главу 9). Средства контрацепции никоим образом не относятся к предметам роскоши, и Всемирная организация здравоохранения со мной согласна – недаром оральные контрацептивы, инъекции, импланты, кольца, «Мирену» и медную спираль, диафрагму и презервативы включили в перечень основных лекарственных средств – список самых безопасных и эффективных средств, обеспечивающих базовые потребности системы здравоохранения[62]. Выбор контрацептивов поистине огромен, и каждая найдет для себя подходящий. Без промедления переходим к ликбезу, а таблица поможет сравнить различные контрацептивы между собой. Гормональная контрацепция Когда мы слышим термин «гормональная контрацепция», то сразу думаем о таблетках. Безусловно, именно в этой форме гормональные контрацептивы используются чаще всего, так что давайте-ка я вам расскажу поподробнее. Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) В Великобритании именно этот способ использует большинство женщин[63]. Такие препараты содержат два действующих вещества – синтетический эстроген и прогестерон, и суть их действия сводится к тому, чтобы предотвратить овуляцию. Нет яйцеклетки = нет оплодотворения = нет ребенка. ПРЕРВАННЫЙ ПОЛОВОЙ АКТ: РУССКАЯ РУЛЕТКА ИЛИ МЕТОД КОНТРАЦЕПЦИИ? Считается, что прерванный половой акт, или по-латински сoitus interruptus, в качестве основного метода контрацепции используют 8 % пар[64]. (Если бы меня попросили назвать цифру, она была бы гораздо больше, исходя из того, сколько женщин говорят мне, что время от времени или постоянно они используют прерванный половой акт вместо надежного метода защиты от нежелательной беременности.) Честно говоря, прерванный половой акт – это русская рулетка, только вместо пистолета пенис. Он подводит пары в 24 % случаев. Согласно данным одного исследования, у 37 % мужчин в предэякуляте содержатся здоровые и подвижные сперматозоиды[65] (т. е. те, что хотят и могут проникнуть во влагалище и шейку матки, найти яйцеклетку и оплодотворить ее). И потом, разве прерванный половой акт не лишает партнеров удовольствия? В СМИ таблетки часто, и, по моему мнению, несправедливо критикуют. Безусловно, у них есть определенные побочные эффекты, но если вы хотите надежно защититься от нежелательной беременности и получить в качестве возможных бонусов не такие обильные и болезненные месячные, избавление от акне и симптомов ПМС, противозачаточные таблетки – то, что вам нужно. У многих женщин на фоне приема этих таблеток вся жизнь во время менструаций может измениться. Многие женщины сообщают мне о том, что принимают оральные контрацептивы, таким голосом, будто им стыдно. «Я пью таблетки очень давно», – говорят они, отводя глаза, как будто я собираюсь их ругать. Отмечу, что никаких ограничений длительности приема таблеток без риска для здоровья нет, однако число британок, принимающих оральные контрацептивы, в последние годы сократилось[66]. При этом СМИ замалчивают потенциальную пользу КОК для здоровья. Широкомасштабное исследование подтвердило, что прием оральных контрацептивов снижает риск рака кишечника, эндометрия и яичников[67] – на эти заболевания приходится 29 % всех случаев выявления онкологии у женщин, и 18 % смертей от рака, регистрируемых ежегодно[68],[69]. На самом деле у женщин, которые когда-нибудь в жизни принимали КОК, риск заболеть раком на 4 % ниже, чем у тех, которые никогда этого не делали[70], но об этих данных знают очень немногие. Вместо этого нам рассказывают о повышенном риске возникновения рака груди и шейки матки, хотя на самом деле этот риск невысок, сходит на нет в первые пять лет после окончания приема препаратов и несоизмерим с защитным действием в отношении трех перечисленных выше видов рака, длящимся по меньшей мере три десятка лет после окончания приема препаратов[71]. Побочное действие Помимо сексуальной свободы, которую нам дарят оральные контрацептивы, нельзя недооценивать улучшение качества жизни миллионов женщин во всем мире – тех, кто до приема КОК не мог жить нормальной жизнью во время менструаций, потому что они были слишком болезненными и обильными, или страдал от тяжелых проявлений ПМС. Вместе с тем, я встречала множество людей, которые говорят, что не переносят оральные контрацептивы из-за побочных эффектов – головных болей, перемен настроения, болезненных ощущений в груди и межменструальных кровотечений. Стоит потерпеть три месяца и посмотреть, как вы себя чувствуете, принимая конкретный препарат. Даже если один оральный контрацептив вам не подошел, это не значит, что не подойдут другие. Существует множество препаратов с различными дозировками активных веществ, вы наверняка подберете тот, что подойдет именно вам. Серьезным побочным эффектом оральных контрацептивов является образование тромбов в ногах (тромбоз глубоких вен) и легких (легочная эмболия), поэтому от этого средства контрацепции придется отказаться тем, у кого были тромбы, а также курильщицам старше тридцати пяти лет и любительницам скалолазания. Однажды мне позвонила однокурсница. Она рассказала, что прочитала в журнале о перерыве, который женщина якобы должна делать в приеме КОК каждые несколько месяцев, чтобы организм «отдохнул». Это предложение ничем не подкреплено, кроме того, часто бросать таблетки и возобновлять прием не рекомендуется, потому что риск образования тромбов в первые шесть месяцев после начала приема достигает своего максимума. Наконец, чаще всего женщин беспокоит то, что, принимая КОК, они потолстеют. Все мы знаем такую подругу / сестру / однокурсницу, которую «разнесло» на таблетках, однако серьезное масштабное исследование[72] не подтвердило, что такая связь есть. Эстроген, присутствующий в КОК, может вызывать задержку воды в организме и слегка повысить аппетит, но больше пары килограммов вы из-за этого не наберете. Вообще я считаю, что разные люди по-разному реагируют на различные комбинации гормонов, поэтому, как я уже говорила, если вы обнаружите, что сильно поправились, всегда можно попробовать другой противозачаточный препарат. Чаще всего таблетки подводят потому, что их забывают принять или принимают слишком поздно, но ниже мы обсудим и другие факторы. Одна расстроенная пациентка, видевшая своего парня только по выходным, сказала мне: «Доктор, на выходных я никогда не забывала принять таблетки. В будни случалось, что забывала, но ведь в будни я не занималась сексом». Хочу подчеркнуть, что контрацептивы необходимо аккуратно принимать на протяжении всего месяца, а не только в те дни, когда вам нужна контрацепция, – только тогда препарат окажет то действие, на которое вы рассчитываете. Может показаться, что мне заплатили за рекламу оральных контрацептивов, но, поверьте, в этой книге нет рекламы, проплаченных текстов или конфликта интересов. Просто как человек, видевший огромное число расстроенных, растерянных и напуганных женщин, забеременевших, не желая того, я считаю, что в желании использовать надежное средство контрацепции нет ничего постыдного. ПОК (мини-пили) Основной принцип действия ПОК – прогестивных оральных контрацептивов (также называемых мини-пили. – Прим. перев.), содержащих только гестагены – сгущение слизи, которую вырабатывает шейка матки, так что сперма просто не может протечь по ней и получить заветный приз. Эти препараты часто выбирают недавно родившие женщины, потому что их можно принимать во время грудного вскармливания, они не влияют на лактацию, как КОК. Также они подойдут тем, кто не может принимать КОК из-за мигрени, высокого кровяного давления, диабета или курения, но самое главное отличие – мини-пили не повышают риск образования тромбов[73], поэтому их можно принимать тем женщинам, у которых высок риск тромбозов, и тем, кто занимается альпинизмом. Часто женщины жалуются на то, что на ПОК они поправились, но доказательств связи между набором веса и этим типом контрацептивов мало[74]. Через год после начала приема мини-пили у половины женщин менструации совсем прекращаются или ходят редко[75], что для многих – приятный бонус. На мой взгляд, основной недостаток ПОК в сравнении с КОК в том, что женщине приходится гораздо пристальнее следить за приемом. Мини-пили принимают с перерывом от трех до двенадцати часов (в зависимости от типа препарата), а КОК всего раз в сутки. Кроме того, ПОК могут усугубить акне[76]. Противозачаточное кольцо Это тонкое кольцо, которое располагают в верхней части влагалища и которое постепенно высвобождает входящие в его состав синтетические эстроген и прогестерон. Не надо стесняться: смело запускайте пальцы в вагину, потому что только так можно установить кольцо и извлечь его через 21 день. Неделю вы ходите без кольца, в течение этого периода происходит псевдоменструальное кровотечение. Кольцо работает так же, как КОК, хотя доза гормонов в нем меньше, что многим наверняка придется по душе. Если вы правильно установили кольцо, то не будете его ощущать. Если вы все же чувствуете кольцо, значит, оно установлено неправильно, и рискует выпасть. Не переживайте, оно не потеряется во влагалище, потому что деться ему оттуда некуда. Однажды я минут пятнадцать выуживала потерянное кольцо из вагины одной пациентки, которую привезла «скорая». После многократно заданного вопроса «Вы его точно не вынимали? Я не могу найти кольцо» и череды ответов «Оно там, точно не вынимала», пациентка все-таки вспомнила, что вынула кольцо тремя днями ранее. Побочные действия у противозачаточного кольца такие же, как у КОК (см. стр 115). Многим женщинам нравится кольцо, потому что оно представляет собой нечто среднее между таблетками и методом длительной контрацепции, например спиралью, и потому что вспоминать о нем нужно всего два раза в месяц. Имплант Эта тонкая четырехсантиметровая трубочка ставится под кожу предплечья, она не заметна и никак не ощущается, если не пытаться ее нащупать (но даже если пытаться, гормоны не будут быстрее поступать в кровь и действие имплантат не закончится раньше, чем должно). Для того чтобы поставить имплант, вам сделают укол обезболивающего местного действия, а потом крошечный разрез, чтобы с помощью приспособления, похожего на большую иглу, установить имплант. Разрез заклеят специальными полосками Steri-Strips, которые через несколько дней можно будет самостоятельно снять и радоваться все три года, в течение которых имплант обеспечивает защиту от нежелательной беременности с надежностью 99 %. Контрацептивный эффект достигается высвобождением синтетического прогестерона, предотвращающего овуляцию. Слизь в шейке матки остается густой, и сперма не может проникнуть по ней, а слой выстилки – тонким, так что имплантации яйцеклетки не произойдет. Последний механизм объясняет, почему у многих женщин перестают ходить месячные. Извлекают имплант так же, как и ставят, – через крошечный разрез (возможно, нужно будет сделать обезболивающий укол), который потом закрывают полосками Steri-Strips. Побочные эффекты импланта сравнимы с эффектами ПОК (см. стр. 119). Инъекция депо-формы медроксипрогестерона-ацетата (ДМПА) Простота использования объясняет популярность метода у тех, кому нет 18 лет, ведь делать инъекцию нужно всего раз в 12 недель. В сравнении с другими методами гормональной контрацепции здесь доказательств того, что препарат провоцирует набор веса, больше. В год можно поправиться на 2 килограмма, особенно это касается молодых женщин и тех, у кого индекс массы тела и так высокий[77]. Но инъекция – метод чрезвычайно эффективный, так что он того стоит. Примерно у половины использующих его женщин менструации прекращаются, и чем дольше вы им пользуетесь, тем больше шансов, что месячных не будет. Правда, применять этот метод дольше двух лет подряд не рекомендуется, потому что он может провоцировать истончение костей (остеопению), а в перспективе остеопороз с высоким риском переломов (но этот риск снижается, если вы перестанете делать инъекции)[78]. Спираль «Мирена» Спираль – исключительно удобный метод для тех, кому вечно некогда. Иначе ее называют «гормональная спираль» – постепенно она выделяет синтетический прогестерон (левоноргестрел), сгущающий цервикальную слизь, что мешает сперме проникнуть в полость матки и оплодотворить яйцеклетку. Выстилка матки остается тонкой, так что если какой-то упрямый сперматозоид и доберется до нее и даже оплодотворит яйцеклетку, та не сможет закрепиться в матке и беременность не наступит. Тонкая выстилка матки означает скудные месячные, а у 20 % использующих этот метод женщин менструации и вовсе прекращаются к концу первого года использования. К концу второго года со спиралью таких женщин уже 50 %[79]. Хочу подчеркнуть, что отсутствие менструаций не является нездоровым побочным эффектом; если выстилка матки не формируется, нет ничего страшного в том, что у вас нет месячных. Тем, кому менструации доставляли много хлопот, идея жить без них наверняка придется по душе, и я знаю много женщин, очень довольных результатами, одним из которых является снижение потребности в гистероэктомии[80]. Сложно сказать заранее, у кого месячные перестанут ходить совсем, но в принципе чем умереннее и короче они у вас были без спирали, тем выше вероятность того, что они и вовсе прекратятся в первые месяцы после установки спирали[81]. Одним из неприятных побочных действий «Мирены» являются нерегулярные мажущие кровянистые выделения и кровотечения в первые несколько месяцев использования. Все мы слышали жуткие истории о том, как трудно ставить спираль. Именно поэтому некоторые женщины отвергают саму возможность применения такого метода контрацепции. Лично я знаю очень немногих, кому не удалось поставить спираль. Вся процедура занимает три минуты, иногда женщине делается укол местного анестетика, но многим кажется, что он болезненнее самой процедуры. В полость матки спираль устанавливается с помощью тонкого пластикового приспособления, похожего на тонкую соломинку для коктейля. Должна признаться, что знаю женщин, которые после этой манипуляции теряли сознание, но это только потому, что стимуляция шейки матки может вызывать резкое понижение давления у очень небольшого числа женщин. После процедуры могут быть боли, похожие на менструальные, но они исчезнут на следующий день, и о контрацепции вы можете забыть на следующие пять лет, так что радуйтесь. Сейчас в Великобритании продается новая гормональная спираль под названием Jaydess. У нее тот же принцип работы, только по размеру она значительно меньше – всего 4 мм в высоту и в ширину, а диаметр центрального цилиндра на 1 мм меньше. Ставить такую спираль проще, неприятных ощущений женщина испытывает меньше, но менять Jaydess придется чаще – каждые три года, и объем менструальных выделений тоже вряд ли уменьшится[82].