Причины нездоровых выделений Как я уже говорила, выделения из влагалища – это нормально, они являются показателями здоровья, но не все выделения одинаковы, поэтому важно знать о том, что выходит за рамки нормы. ЕСЛИ ВЫ КУРИТЕ, ВАШЕ ВЛАГАЛИЩЕ ТОЖЕ КУРИТ Чаще всего у людей курение ассоциируется с болезнями легких, но никотин и его метаболиты обнаружены и во влагалищных выделениях курящих женщин, а также тех, кто подвергается пассивному курению[48] Известно, что курение оказывает антиэстрогенное влияние, поэтому у некоторых курильщиц менопауза начинается рано[49], они страдают от остеопороза[50], у них чаще появляется сухость влагалища и бактериальный вагиноз[51]. По-моему, эти и все прочие причины – отличная мотивация, чтобы бросить курить. А вот парень пациентки, которая пришла ко мне на прием несколько месяцев назад, так не думал. Знаете, с чем он отправил ее к врачу общей практики? С жалобами на сухость влагалища и часто возникающий бактериальный вагиноз. Я составила историю болезни, задав ей те вопросы, которые учат задавать пациентам в медвузах всего мира, в частности, курит ли пациентка (хотя как только они вошли в кабинет, по запаху стало понятно, что и она, и ее парень курят). Я даже не закончила ее опрашивать, а парень пациентки уже перебил меня и начал жаловаться на то, что все врачи обожают читать людям лекции о вреде курения. Заканчивать свою речь он, судя по всему, не собирался, в то время как его девушка сжалась на своем стуле в комочек и постепенно отодвигалась от него ко мне, как будто искала у меня защиты. Попытавшись убедить меня в том, что курение для его девушки – лучший способ справиться со стрессом, он наконец замолчал и не произнес ни звука до конца приема, а я объяснила пациентке, что отказ от курения – возможно, лучшее, что она может сделать для здоровья вообще и чтобы избавиться от мучивших ее симптомов в частности. Изменение образа жизни тоже пойдет на пользу. Конечно, не стоит судить о книге по ее обложке, но мне показалось, что этот ее парень не стоил таких жертв. Когда пациентка встала и направилась к выходу из кабинета, я, не забывая о требованиях врачебной этики, еще раз подчеркнула: «Призываю вас подумать о том, что мы сегодня обсуждали, все эти советы помогут вам сохранить здоровье. Следует отказаться от курения и поискать другие способы борьбы со стрессом». Я улыбнулась, и она вышла из кабинета. Надеюсь, она приняла верное решение и бросила не только курить. Молочница Молочницу, которую еще называют «вульвовагинальный канидиоз» или «дрожжевая инфекция», вызывают грибы рода Candida, обычно проживающие во влагалище. Обычно абсолютно безвредные дрожжевые грибы при определенных условиях начинают усиленно размножаться, вызывая творожистые выделения беловатого или желто-зеленого цвета, сопровождающиеся зудом в вульве и влагалище, жжением и общим раздражением наружных половых органов. В особо тяжелых случаях вы даже можете заметить розово-красное воспаление кожи вокруг. Вы можете купить безрецептурное средство в аптеке, не посещая врача, но если легче не становится, нужно, чтобы кто-то подтвердил, что у вас действительно молочница. Большинство людей предпочитают таблетки, но если вы предпочитаете вагинальный крем или свечи, внимательно прочитайте инструкцию, потому что некоторые из этих средств могут повредить презерватив. Меня часто спрашивают, помогает ли при молочнице йогурт. На самом деле да, помогает, его эффективность сравнима с действием клотримазола (хотя вводить во влагалище йогурт не так удобно, как крем). С другой стороны, сейчас продается столько разных натуральных йогуртов, что прибегать к их помощи нужно только в самом крайнем случае – например, если зуд начался вечером в воскресенье, на улице дождь и вам хочется полежать на диване, а не разыскивать круглосуточную аптеку. Хотя во время полового акта и можно заразиться грибковой инфекцией, лечить партнера не нужно, если у него нет симптомов, потому что на уровень рецидивов это никак не влияет[52]. Молочница чаще возникает у диабетиков, тех, кто принимает оральные контрацептивы, и беременных, потому что у них уровень сахара и эстрогена выше. К сожалению, рецидивирующая молочница (три и больше вспышек за год) встречается очень часто – примерно у 5 % женщин[53], и является поводом сходить к врачу общей практики, чтобы провериться на невыявленный диабет. Возможно, вам нужна длительная антигрибковая терапия, чтобы снизить количество рецидивов этого заболевания. Если вы принимаете комбинированные ОК, обсудите с врачом переход на другой тип не содержащих эстроген препаратов – возможно, вы увидите положительный эффект. Меня спрашивают, помогают ли пробиотики при молочнице. Я большая поклонница пробиотиков, что многих пациенток очень удивляет. Показано, что прием пробиотиков на фоне стандартной противогрибковой терапии повышает вероятность излечения и снижает вероятность повторного возникновения кандидоза в ближайшем будущем[54]. Неизвестно, можно ли добиться такого эффекта приемом одних только пробиотиков, но как автор диссертации по вагинальному микробиому я очень на это надеюсь и считаю, что попробовать стоит. Женщинам, часто страдающим молочницей, я советую ежедневно принимать пробиотики в течение долгого времени. У тех, кто уже воспользовался этим советом, молочница появляется реже. Не обязательно вводить пробиотики во влагалище, оральные средства прекрасно справляются с поставленной задачей. Ищите те продукты, которые содержат лактобактерии Lactobacillus rhamnosus и Lactobacillus reuteri – клинических исследований по эффективности этих двух видов больше, чем по другим. Бактериальный вагиноз (БВ) Очень неприятная инфекция, которая, как и молочница, проявляется выделениями и может возникать снова и снова. Как следует из названия, вагиноз вызывают бактерии. Чрезмерный рост «нездоровых» микроорганизмов не дает размножаться полезным лактобактериям (см. стр. 102). По своей консистенции выделения при вагинозе могут быть жидкими или кремообразными, по цвету – белыми, серыми, сероватыми или зеленоватыми, их отличает характерный запах, который многие описывают как запах тухлой рыбы. Вопреки расхожему мнению, дело тут не в плохой гигиене, даже наоборот: вагиноз возникает, если слишком усердствовать, постоянно вымывая из влагалища полезные бактерии – не могу сосчитать, сколько раз я наблюдала такую картину. Здравый смысл подсказывает, что пахнет только грязное – значит, нужно помыться. С вагиной все совсем не так. У многих женщин вагиноз возникает к концу менструации или сразу после нее, потому что в это время уровень эстрогена в крови достигает своего минимума, а значит, рост лактобактерий ничем не поддерживается, поэтому размножение вредных бактерий легко выходит из-под контроля. По этой же причине вагиноз гораздо чаше возникает после того, как началась менопауза[55]. Еще известно, что бактериальным вагинозом чаще страдают курильщицы[56], причем данных о том, какая интенсивность курения считается с этой точки зрения безопасной, нет, поэтому если вы часто страдаете БВ и при этом курите, стоит отказаться от вредной привычки, чтобы выяснить, не в ней ли дело. Существует расхожее мнение, согласно которому БВ относится к заболеваниям, передающимся половым путем. Это не так. Сперма действительно снижает кислотность влагалища и может замедлить рост полезных лактобактерий – возможно, именно поэтому многие женщины жалуются на то, что признаки БВ у них появились после секса. БВ лечат антибиотиками в форме оральных таблеток или вагинальных кремов, но повторно заболевание возникает очень часто[57]. По моему опыту, использование презервативов тут не помогает. Так что же делать? Использовать мои любимые пробиотики. Серьезных исследований на эту тему пока не так много, как хотелось бы[58], но я считаю, что это потому, что в рамках этих исследований пациенты принимали пробиотики недостаточно долго, поэтому уровень излечения вырос, но вероятность повторного возникновения осталась высокой. Если вы часто страдаете бактериальным вагинозом, пробиотики надо принимать долго, потому что бактерии, вызывающие БВ, могут находиться во влагалище в спящем состоянии. Они ждут, когда представится возможность размножиться, поэтому неприятные симптомы появляются снова и снова. Вероятность того, что это случится, снизится, если ежедневно подкармливать свою вагину лактобактериями. Кроме того, есть множество безрецептурных вагинальных кремов и продуктов, призванных наладить кислотно-щелочной баланс. На каждую пациентку, которой такие средства помогли, приходится другая, которая только зря промучилась и впустую потратила деньги. Я считаю, что если лично вам такие препараты помогают, вы можете спокойно ими пользоваться. Как и в случае с молочницей, лечить партнера от БВ нет необходимости[59], причем вовсе не потому, что у него все равно «грязный пенис», как сказала мне одна пациентка. На самом деле БВ может вызывать огромное число факторов, и мы никогда не узнаем, каких именно. Можно сказать, что у некоторых женщин есть генетическая предрасположенность к вагинозам. Если это ваш случай, пожалуйста, не вините себя и не думайте, что вы или ваш партнер – грязнули. Инфекции, передающиеся половым путем Удивительно, как часто нездоровые выделения являются проявлением этих болезней. В Великобритании чаще всего половым путем передается хламидиоз, при этом в 70 процентах случаев он протекает бессимптомно, особенно у женщин. Гонорея встречается реже, но у большинства заболевших тоже никак не проявляется. Тем не менее если у вас появились нездоровые выделения, нужно сдать анализы на ИППП, потому что они встречаются очень часто и могут иметь опасные последствия. Подробно о ИППП и их осложнениях рассказывается в Части девятой. То, о чем вы всегда хотели спросить, но боялись На что надо обратить внимание, чтобы понять, что со мной что-то не так? Если у вас вагинальные выделения сопровождаются одним из описанных ниже симптомов, следует показаться врачу. • Непреходящий зуд, с которым не удается справиться с помощью безрецептурных таблеток и кремов от молочницы. • Кровянистые выделения. • Неприятный запах – мне не нравится словосочетание «запах тухлой рыбы», оно как будто из разговора подростков во дворе, при этом такое описание запаха довольно точное, потому что вещества, придающие выделениям характерный запах, схожи с теми, что ведут к порче мяса и рыбы. • Боль в животе. • Боль / зуд / жжение во время мочеиспускания. • Наличие на вульве пузырьков, язв, припухлостей, уплотнений. Как почистить влагалище? Элементарно – никак. Влагалище само очищается. Выделения, содержащие старые клетки, – один из способов самоочищения, а проникать наружу им помогает гравитация. На рынке множество товаров для женской гигиены, включая интимное мыло и салфетки. Хотя производители заявляют, что все они «мягкие по своему действию» и «pH-нейтральные», я видела множество пациенток, которые применяли эти средства, чтобы избавиться от раздражения, но по факту раздражение только усиливалось, потому что они смывали полезные лактобактерии и те перестаивали размножаться, а ведь именно недостаток таких бактерий – одна из главных причин раздражения. Полезные бактерии проникают во влагалище из ануса. Чрезмерное стремление к гигиене может привести к тому, что этот процесс нарушится, появится раздражение и выделений будет еще больше. Нужно ли пропаривать влагалище Пожалуйста, не делайте этого. Эту методику активно рекламируют знаменитости, но ни у кого из них нет медицинского образования или специальной подготовки. Можете пропаривать ковры, чтобы избавиться от бактерий на них, но не надо пропаривать влагалище. Бактерии умрут, но не избранные, а все сразу: и вредные, и несчастные лактобактерии. В результате вы получите раздражение и выделения. Ткань вагины очень нежная, ее легко обжечь. На мой взгляд, рисковать не стоит. Однажды на лондонском рынке я остановилась у прилавка, за которым женщина продавала специальное сиденье для вагинальных пропариваний. Она убеждала меня, что такие процедуры лечат СПКЯ, эндометриоз, фиброзы… С каждым новым безосновательным заявлением я все отчетливее понимала, что она пытается пропарить мне мозг, так что я поспешила уйти. Есть ли доказательства того, что специальная диета помогает избежать молочницы? Специальная антикандиозная диета предполагает, что вы едите мало сахара и крахмалистых овощей, зато много безглютеновых круп и ферментированных продуктов, а также умеренное количество постного белка. Однако доказательств того, что такое питание поможет избежать вагинальной молочницы или усиленного роста Candida в кишечнике (именно бактерии кишечника – цель такой диеты), пока очень мало. Раздражает, что создатели этой методики рекомендуют начинать с «фазы очищения» и полностью отказаться от целых групп продуктов. Не диета, а какая-то модная фишка, хотя мне и импонирует стремление сосредоточиться на потреблении большого количества свежих овощей, постного белка и высококачественных жиров. Большинство из нас только выиграет от того, что будет есть меньше сахара, но на самом деле связь между количеством сахара в питании и риском возникновения молочницы доказана только для диабетиков, а остальные могут положиться на свои поджелудочные железы – они вырабатывают инсулин, который держит сахар крови под контролем. А как насчет кокосового масла? Если уж мы заговорили о модных тенденциях, думаю, надо упомянуть и кокосовое масло. Лабораторные эксперименты доказали, что оно обладает антикандиозным эффектом[60]. На некоторых веб-сайтах женщинам советуют использовать от молочницы пропитанные кокосовым маслом тампоны. Правда, никто не ставил экспериментов на людях, чтобы выяснить, действительно ли кокосовое мало помогает от молочницы. Кроме того, это масло, судя по всему, обладает очень широким антибактериальным действием, а значит вместе с Candida рискуют погибнуть и полезные лактобактерии, поэтому я это средство рекомендовать не буду. СОВЕТЫ ГИНЕКОЛОГА Наверное, вы удивились, когда обнаружили, что вагинальным выделениям посвящена целая глава, но я думаю, мне стоило подробно остановиться на этой теме, потому что это явление – залог нашего существования и неиссякаемый источник беспокойства. Пожалуйста, запомните, следующее. • Вагинальные выделения – это нормально, и в течение менструального цикла их характер меняется. • Нужно понять, что является нормой лично для вас, и тогда вы быстро заметите, что ситуация вышла за пределы нормы. • Жидкие, похожие на белок сырого яйца водянистые выделения в середине цикла – показатель здоровья и овуляции. • Курение повышает риск возникновения молочницы, бактериального вагиноза и сухости влагалища. • ЗППП редко вызывают ненормальные выделения, часто они протекают бессимптомно, но на них все равно нужно проверяться. Глава 7 Контрацепция Я: Вы половой жизнью живете? Пациентка: Да. Я: И как предохраняетесь? Пациентка: Никак… Я: А, понятно, значит, вы сейчас пытаетесь забеременеть? Пациентка (нередко отводя глаза): Нет.