Бывает, что физические проявления возникают в момент начала менструации. Бывает, что вздутие, вызванное ПМС, пугает женщину, наводя на мысль о беременности, хотя на самом деле у нее начинаются месячные. Судя по постам в Instagram, с этим явлением сталкивались все. Многие девушки выкладывают фотографии своих животов с хэштегом #periodbloat (менструальное вздутие). Здорово, что женщины обсуждают эту общую для всех нас проблему – задержку жидкости в организме, вызванную гормоном прогестероном, который, кроме того, заставляет набухать грудь и повышает чувствительность. В этот период возможны нарушения сна, некоторые женщины страдают от головных болей и мигреней. ПМС и ПМДР существуют на самом деле, это не выдумки, как внушают многим женщинам. Достоверно неизвестно, почему развиваются ПМС и ПМДР, хотя последнее гораздо чаще встречается у женщин, когда-либо страдавших от расстройств психического здоровья[43]. Помочь можно, снизив уровень стресса, пересмотрев диету, повысив уровень физической нагрузки, однако подробнее об этом я расскажу в Части пятой. То, о чем вы всегда хотели спросить, но боялись Ничего из описанного выше ко мне не относится, месячные у меня очень скудные. Это ненормально? Если у вас всегда были скудные менструации, вам повезло! Если они стали скудными недавно, нужно разобраться почему. Причинами могут быть проблемы со щитовидной железой, сильный стресс или резкая, значительная потеря веса. Я видела много девушек, у которых месячные стали скудными после того, как они изменили режим питания, например стали веганами. О некоторых из этих причин я подробно расскажу в Части пятой. Если у вас есть причины для беспокойства – покажитесь врачу общей практики. Если месячные обильные – значит, у меня рак? А если кровотечение случается в середине цикла? Все очень этого боятся, но ответ – редко. Риск того, что обильные менструации указывают на рак, составляет 0,1 процента (1 к 1000)[44], поэтому я даже не внесла онкологию в список возможных причин обильных кровотечений. Однажды я пригласила к себе в кабинет 31-летнюю женщину, она села и начала безостановочно рыдать. Через несколько минут, изведя полпачки дешевых казенных салфеток, я узнала, что последние шесть недель она абсолютно ничего не могла делать – не спала, не ела, не занималась детьми. Пациентка была уверена, что у нее рак, потому что в середине цикла у нее началось кровотечение. К счастью, никакого рака у нее не было (0,5 %, то есть 5 случаев на 1000 женщин – такова частота рака у тех, кто страдает межменструальными кровотечениями)[45]. Прежде всего, не бойтесь обсудить этот вопрос с врачом, если он вас беспокоит. Врач поможет и успокоит. Помогут ли пищевые добавки избавиться от боли во время месячных? Удивительно, сколько есть добавок, которые якобы «лечат менструальные боли». К сожалению, нет веских доказательств эффективности многих из них[46], даже тех, что содержат магний, цинк, витамины D и Е, а также многое другое. Различные исследования советуют разные препараты в разных дозах, но с чего же начать? Лично я считаю, что намного полезнее (и приятнее) получать эти питательные вещества с правильным питанием (подробнее об этом в Главе 14). Надо ли делать гистероэктомию, если у меня эндометриоз? Американская актриса Лина Данэм опубликовала в журнале Vogue эссе о том, как решилась на гистероэктомию в 31 год, проиграв эндометриозу в долгой борьбе, ставшей достоянием широкой публики. Наверняка это решение далось ей непросто. Подчеркиваю, что такая операция не является стандартным методом лечения эндометриоза, но рекомендуется в очень редких случаях, когда медикаментозные и малоинвазивные хирургические способы не помогают. Убрать все скопления эндометрия за пределами матки практически невозможно, поэтому вероятность того, что боли вернутся и после операции, высока, особенно если яичники оставляют на месте во избежание преждевременной менопаузы, хотя и с удаленными яичниками такое бывает. Поэтому врачи предпочитают сначала испробовать другие методы. Правда ли, что от стресса месячные будут более болезненными? Очень может быть. Исследования доказали, что стресс влияет на болевые ощущения во время месячных и даже может повлиять на следующий цикл. Все из-за того, что гормон стресса кортизол взаимодействует с вашими женскими половыми гормонами, а также из-за влияния, которое кортизол оказывает на выработку простагландина – химического вещества, отвечающего за менструальную боль. Такую картину я наблюдаю и у себя, и у моих пациенток. В числе самых распространенных причин стресса – ремонты, переезды и семейные проблемы (в моем случае это ночные дежурства – вероятно, меньшее из возможных зол). Секс во время месячных – ага или фу? Теперь, когда мы с вами можем спокойно думать о месячных и даже обсуждать эту тему вслух, я решилась закрыть тему осуждением самого спорного предмета – секса во время месячных. Кто-то просто обожает заниматься сексом в этот период, кого-то передергивает от одной мысли – еще и перемажешься вся. Многие женщины утверждают, что во время месячных они возбуждаются сильнее всего. С эволюционной точки зрения, мы запрограммированы таким образом, что сильнее всего секса нам хочется во время овуляции, когда шансы забеременеть выше, и это абсолютно нормально, потому что в этот период уровни гормонов достигают своего максимума, а во время менструации опускаются до минимума, поэтому не совсем понятно, откуда в это время берется такое либидо. Согласно одной теории причиной возбуждения является наполненный кровью таз. Раздражение тазовых нервов ведет к возбуждению. Хотя подтверждения этому нет, судя по всему, это единственное разумное объяснение подобному явлению из всех, что мне довелось слышать. Отмечу, что во время менструации вы все равно можете забеременеть, если занимаетесь сексом, особенно если у вас очень короткий цикл, то есть овуляция происходит незадолго до месячных, поэтому нужно предохраняться. Еще во время месячных немного повышается риск заражения болезнями, передаваемыми половым путем, потому что меняется местный иммунитет шейки матки. Если вы не предохраняетесь другим методом, и/или не сдавали анализы на половые инфекции (подробно об этом в Главах 6 и 7), презерватив не будет лишним. СОВЕТЫ ГИНЕКОЛОГА О менструациях нужно говорить, это единственный способ понять, что нормально, а что – нет. Многие этого не понимают, и поэтому я регулярно вижу множество женщин, которые молча страдают, поскольку думают, что их симптомы – это нормально и нужно просто смириться. Надеюсь, информация, изложенная в этой главе, стала поводом задуматься о том, не нужно ли вам поговорить о месячных с врачом. Пожалуйста, запомните следующее. • У одной из пяти женщин менструации обильные. Очень многие женщины откладывают визит к врачу, потому что им стыдно или потому что они думают, что обильные месячные – это нормально. Пожалуйста, не замалчивайте эту проблему. Вам помогут. • Если у вас обильные месячные, вероятность того, что у вас рак, ничтожна. Для обильных месячных есть множество банальных причин. • Эндометриоз – это не просто болезненные менструации. Он может проявляться болями во время секса, во время походов в туалет и постоянной болью в течение месяца, потому что у вас в тазу формируется рубцовая ткань, которая сдавливает органы. • ПМС и ПМДР нередко становятся предметом дурацких шуток, но многим женщинам в такие периоды на самом деле совсем не весело. Вы ничего не выдумываете, вам действительно плохо. • Занимаясь сексом во время месячных, можно забеременеть. Вынуждена вас разочаровать, кровь – не контрацептив, если, конечно, увидев ее, ваш мужчина не убегает, сверкая пятками. Часть третья Сексуальное здоровье и скрининг Думаю, эту часть стоило бы назвать «Причины, чаще всего заставляющие женщин рыдать в женской консультации» – просто потому, что по темам, которые я хочу осветить, очень мало информации. Ничего не имею против слез, правда, при условии, что вы в состоянии объяснить мне, в чем дело, чтобы мы вместе могли решить вашу проблему. Я врач и очень расстраиваюсь, когда пациентка выходит из кабинета, а я так и не поняла, что ее беспокоит, хотя и определила симптомы. У вагинальных выделений плохая репутация – обычно их считают тревожным сигналом, хотя на самом деле выделения – вещь абсолютно нормальная, более того, они – причина нашего появления на свет, потому что помогают сперме добраться до яйцеклетки и вырабатывают белок, защищающий мочеполовую систему и плод во время беременности. Меня часто спрашивают про выделения, женщинам важно знать, что является нормой, чтобы понимать, когда ситуация отклоняется от нее, вот почему я посвятила этому вопросу Часть шестую. Сексуальное воспитание в школах носит эпизодический характер. Добавьте к этому смущение, которое испытывают ученики, когда на эту щекотливую тему с ними говорит краснеющий классный руководитель, а все вокруг хихикают и робеют – неудивительно, что люди мало что усваивают на этих уроках. О том, что такое контрацепция, во многих семьях тоже не говорят, потому что боятся, что в результате таких разговоров подростки рано начнут жить половой жизнью. Поэтому в основном о сексе подростки узнают от сверстников, из соцсетей и женских журналов, в которых, как я иногда замечаю, пишут полную ерунду. А еще с сексом связаны самые разные неприятности. Что делать, когда они случаются? Что происходит, когда делают аборт? Ниже вы найдете ответы на многие из тех вопросов, что пациенты задают мне шепотом. Многие даже доктору Гуглу боятся задавать эти вопросы, потому что, с одной стороны, в Интернете полно страшилок на любую тему, а с другой – вы рискуете навлечь на себя гнев противников абортов. Последняя глава этого раздела посвящена скринингу шейки матки[47] (забору мазков) – этой темой я занималась, когда писала диссертацию. Несмотря на распространенное мнение, мазок – это не проверка на рак шейки матки, а самый доступный способ его предотвратить. Я постоянно вижу огромное количество женщин, которые не понимают, зачем у них берут мазок. Некоторые потом приходят на кольпоскопию (это исследование, которое проводят, когда мазок плохой) – они расстроены и уверены в том, что у них рак, потому что не понимают, что не так с мазком. Когда молодых женщин направляют на такое исследование, они пытаются найти информацию о нем в интернете, но там она подана сухо и неинтересно. Чем больше женщины будут знать об обследованиях, тем большее их число будет сдавать анализы, которые в итоге спасают жизни. Одна из самых потрясающих разработок в этой сфере – вакцина от ВПЧ, но о ней тоже нужно рассказывать, потому что информация во второсортных изданиях снижает уровень вакцинации, то есть девочки не получают защиты от рака, которого с легкостью можно избежать. Глава 6 Вагинальные выделения «Меня беспокоят вагинальные выделения… Они есть все время, но разные: то белые, то желтые, то почти прозрачные и жидкие, но зато ТАК много!» Волноваться не стоит: то, что описывает эта пациентка – абсолютно нормально для здоровой женщины, это так называемые физиологические выделения. Слово «физиологические» в данном случае означает «типичные для нормально функционирующего живого организма». Следовательно, вагинальные выделения типичны для женщины, они – не только залог вашего существования, но и средство против сухости во влагалище. А теперь следите за моей мыслью… Некоторые влагалищные выделения могут быть тревожным сигналом, но для того, чтобы опознать ненормальные выделения, сначала нужно понять, какими они должны быть. Итак, мы выяснили, что вагинальные выделения – это нормально (в объеме 2–5 мл в день). Теперь давайте поговорим о том, как характер выделений меняется по ходу менструального цикла, как он зависит от изменения уровня женских гормонов, зачем выделения вообще нужны и как понять, что у вас появились проблемы. Выделения: круговорот жизни В Главе 3 (стр. 47) мы уже говорили о том, что первый день цикла – это день, когда у вас начались месячные. Когда кровотечение заканчивается, вагинальные выделения очень скудные, потому что эстрогена и прогестерона мало. Зачастую сразу после месячных появляется ощущение сухости и раздражение. В этот момент женщина максимально близко подходит к тем ощущениям, которые будет испытывать с наступлением менопаузы, – теперь вы знаете, что вас ждет. К счастью, по мере того, как уровень гормонов будет повышаться, выделения станут гуще, их консистенция – кремообразной, а цвет белее, иногда с желтоватым или сероватым оттенком. Примерно через две недели после начала менструации происходит овуляция – время, когда ваши яичники решают, что пора бы исторгнуть из себя одну-две яйцеклетки в надежде, что они повстречают сперму своей мечты. К этому моменту выделения становятся жидкими, водянистыми, тягучими, по консистенции они напоминают белок сырого яйца. Иногда таких выделений бывает удивительно много, и приходится пользоваться ежедневной прокладкой. Судя по всему, именно такие выделения пугают женщин больше всего. Оральные контрацептивы предотвращают овуляцию, поэтому если вы предохраняетесь таблетками, таких выделений у вас, скорее всего, не будет. Я наблюдала огромное число женщин, которые много лет принимали ОК, а потом перестали, они не привыкли к такому объему выделений во время овуляции, он их пугает, и они думают, что у них что-то не так. Все у вас так. Я всегда успокаиваю их, говоря, что на самом деле это показатель нормальной работы организма. Кроме того, если такие выделения есть, значит, надо: 1) запастись презервативами или 2) планировать свидания в зависимости от того, хотите вы забеременеть или нет. Такие выделения – как смело подмечено мною в начале этой главы – залог нашего существования. Они позволяют сперме свободно течь по шейке матки в ее полость, и оплодотворить яйцеклетку. Одна пытавшаяся забеременеть пациентка просила меня проверить, вырабатывается ли у нее овуляционные выделения. Сама-то она думала, что вырабатываются, но приложение по отслеживанию овуляции, которое она установила на свой телефон, сообщало, что овуляция у нее наступит только через пять дней, поэтому она не понимала, откуда берутся овуляционные выделения. Наверное, это она что-то не так понимает, а приложение дает верную информацию. На самом деле все было наоборот: пациентка была права, а приложение – нет. Просто пациентка знала себя лучше, чем алгоритм приложения, так что стоит внимательнее относиться к своему телу, и тогда вы будете знать, что с вами происходит, лучше всякого приложения. Вскоре после овуляции уровень эстрогена падает, а прогестерона растет, поэтому выделения становятся очень густыми, липкими, так что даже самый упорный сперматозоид не сможет пробраться через них в матку. В шейке образуется плотная пробка, защищающая полость матки от инфекций – вдруг внутри уже закрепилась оплодотворенная яйцеклетка. Если сперматозоид с яйцеклеткой так и не встретились, начнутся месячные и цикл повторится вновь. Зачем нужны вагинальные выделения Важная роль в процессе продолжения человеческого рода – далеко не единственная в репертуаре вагинальных выделений. Когда я провожу кольпоскопию (подробнее об этой процедуре в Главе 10), я использую микроскоп с камерой. Изображение выводится на экран, и пациентка видит, как я осматриваю шейку матки, она видит саму шейку и верхнюю часть влагалища. Во время кольпоскопии я обожаю развлекать пациенток и рассказывать им о том, что вижу и что делаю – так они успокаиваются. Моя первая фраза – «Доктор Митра начинает экскурсию по влагалищу». Естественно, первое, что они видят на мониторе, это выделения, часто за ними вообще ничего не видно. – Господи, это что такое белое? – А, это вагинальные выделения, – объясняю я. – Фу, какая гадость! Откуда их столько? У меня что, инфекция? Такова обычная реакция пациенток. В этот момент я с огромным удовольствием объясняю, что этот «гадкий» комок слизи – нормальные выделения здорового организма. Во-первых, выделения содержат антитела и белки, называемые «антимикробными пептидами», которые мы иногда называем натуральными антибиотиками. Доказано, что они защищают мочеполовую систему от инфекций, передаваемых половым путем, и других болезнетворных бактерий, вызывающих, среди прочего, молочницу и бактериальный вагиноз. Но у нас во влагалище живут и полезные бактерии, такие же, как в кишечнике. Сообщество вагинальных бактерий называется вагинальным микробиомом. Вообще, слово «микробиом», похоже, превратилось в расхожее у поклонников здорового образа жизни. Возможно, человеческий микробиом (этим термином описывают популяцию бактерий, живущих в организме) – самое интересное открытие науки и медицины этого столетия. На основании огромного количества исследований, посвященных вагинальному микробиому, можно сделать вывод о том, что он является важным элементом иммунной защиты влагалища и верхних половых путей. Возможно, вагинальный микробиом играет огромную роль в поддержании женского здоровья и развитии различных заболеваний. Залогом здоровья влагалища являются лактобактерии. Кроме того, у выделений есть еще две необычные функции. Первая – они помогают избежать натирания, и вторая – с ними ваше влагалище не запылится. Серьезно, я не шучу. Выделения выполняют функцию лубриканта, они помогают избежать трения и раздражения, способствуют выводу мертвых клеток из вагины, шейки матки и ее полости. Как образуются выделения: не просто от возбуждения Те выделения, о которых я говорила, вырабатываются главным образом железами шейки матки. Но есть и выделения другого типа – те, что появляются во время сексуального возбуждения. Приток крови к вульве и влагалищу является естественной реакцией на возбуждение, в результате чего через вагинальные стенки просачивается небольшое количество жидкости под названием транссудат. Расположенные у входа во влагалище железы Скина и бартолинова железа тоже выделяют жидкость. Из всего этого образуются липкие выделения, которые работают как смазка и защищают ткани вульвы и вагины от трения и раздражения во время полового акта. Железы Скина – это женский аналог предстательной железы, считается, что именно они являются источником так называемой «женской эякуляции». Действительно она у женщины бывает, но вовсе не так часто, как можно подумать, если смотреть порно. Объем выделений, которые у вас образуются на фоне сексуального возбуждения, обусловлен физиологическими и гормональными факторами – вот почему, подумав о чем-то возбуждающем, всего через несколько минут вы можете обнаружить, что вам мокро. То же самое происходит во время прелюдии с партнером. Непосредственно перед и сразу после менструации вы можете испытывать ощущение сухости – это потому, что уровень эстрогена и прогестерона относительно низкий, что также приводит к снижению притока крови в эту зону и уменьшению объема выделений железами Скина и бартолиновой железой, даже если вы чрезмерно возбуждены. Неприятно, но нормально, в такие периоды не нужно стыдиться пользоваться искусственной смазкой, чтобы для обоих партнеров секс стал комфортнее и приятнее. Если вы решите пользоваться смазкой, я рекомендую выбрать простую, без так называемых возбуждающих добавок, потому что они могут усилить раздражение, которому подвержены чувствительные в такие «сухие» периоды влагалище и вульва.