Последнюю характеристику я взяла из руководства Национального института здоровья и передового опыта в сфере здравоохранения Великобритании (NICE), потому что считаю его самым важным. Все мы разные, и не важно, что считается приемлемым вообще, главное – что приемлемо лично для вас. Усталость, упадок сил во время месячных – обычное явление (не важно, обильные у вас месячные или нет). Многие думают, что такие ощущения возникают из-за кровопотери, но если сравнить этот объем крови с тем, что обычно сдает донор (470 мл примерно за 10 минут), окажется, что он не такой уж большой. Доказано, что в том объеме жидкости, который мы теряем во время месячных, крови всего 30–50 %, ведь менструация – это избавление от внутренней выстилки матки[35]. Откуда же эта усталость? Скорее всего, она вызвана снижением уровня эстрогена и пройдет, когда закончится кровотечение, но если вы страдаете от усталости дольше, проконсультируйтесь с врачом общей практики по поводу анемии (низкого уровня гемоглобина) или других причин слабости. Анемия обнаруживается у двух третей женщин с обильными менструациями[36]. Причины обильных менструаций Примерно у 50 % женщин установить причину обильных месячных так и не удается, такое состояние называют дисфункциональным маточным кровотечением. Диагноз ставится только в том случае, если женщину обследовали и исключили описанные ниже причины. Фибромы Это доброкачественные (не раковые) разрастания мышцы, образующей стенку матки. Примерно 10 % женщин с обильными менструациями ставится диагноз «фиброма»[37], но не у всех женщин с таким диагнозом бывают сильные кровотечения или другие проблемы. Фибромы бывают и у миниатюрных женщин, и у таких полных, что, глядя на них, думаешь, будто они на шестом месяце беременности. Однажды к нам в клинику пришла напуганная 19-летняя девушка, у которой даже секса никогда не было, но вся семья считала, что она беременна – в животе у пациентки выросла огромная фиброзная опухоль размером с футбольный мяч. В данном случае размер опухоли не обуславливает симптомы, у девушки, о которой я рассказала выше, месячных вообще не было. Скорее, дело в расположении фибромы: некоторые опухоли растут наружу, в обратную сторону от полости матки, другие развиваются прямо на стенке, третьи образуются внутри, распирая матку. Именно последние вызывают обильные кровотечения, потому что площадь поверхности матки увеличивается и во время менструации отслаивается больше выстилки. У некоторых женщин бывает сразу несколько фибром. Одна пациентка во время обследования рыдала на кушетке в моем кабинете, потому что была уверена, что у нее рак. Я слегка надавила ей на живот – на ощупь ее матка напоминала пакет с апельсинами. «У вас множественные фибромы», – сказала я. «Откуда вы знаете?» – прорыдала она. «Я их нащупала. Вы и сами можете, если хотите», – объяснила я и положила ее руки на живот». Естественно, диагноз «фиброз» затем подтвердился на УЗИ. К счастью, никакого рака у нее не было. СПКЯ Нерегулярные, нечастые месячные – классическое проявление СПКЯ, но признаком этого синдрома могут быть и обильные менструации, потому что выстилка матки дольше растет, соответственно наружу выходит больший объем. Нарушения свертываемости крови Ваш организм вырабатывает естественный антикоагулянт, который ограничивает тот объем крови, который вы теряете во время менструации. Если коагулянта недостаточно, у вас будут обильные месячные. Такое часто бывает у подростков, мне случалось наблюдать девушек, у которых были настолько обильные месячные, что их приходилось направлять на переливание крови. Недостаток коагулянта определяется специальным анализом крови. Многие нарушения свертываемости крови – наследственные, например, болезнь Виллебранда. Будь у вас в семье такая болезнь – вы бы знали. Лишний вес Жировая ткань – главный источник эстрогена, который, как вы уже знаете, способствует формированию внутренней выстилки матки. Ровная, уютная выстилка необходима для оплодотворенной яйцеклетки, которую ваш организм так отчаянно хочет закрепить в матке. Чем уровень эстрогена выше, тем толще слой выстилки и тем обильнее месячные. Просто наружу нужно вывести больший объем ткани. К сожалению, я постоянно наблюдаю такую картину, и зачастую убедить пациенток в том, что лишний вес влияет на характер менструаций, бывает трудно. Одна пациентка, которой я посоветовала поменять режим питания и заняться физкультурой, восприняла эту информацию абсолютно равнодушно. Помню, она вышла из кабинета, а я поняла, что ничем не смогла ей помочь, и подумала: «Я хотя бы попыталась…» Спустя несколько месяцев я наткнулось на нее в больничном коридоре – она похудела, отлично себя чувствовала, и месячные у нее стали умереннее, при этом никаких лекарств она не принимала. Она поблагодарила меня и сказала: «Я поняла, доктор, что не попробуешь – не узнаешь». Болезни щитовидной железы Обычно пониженная активность щитовидной железы проявляется повышенной утомляемостью, выпадением волос, мышечной слабостью, плохой переносимостью холода и… обильными месячными! Все потому, что гормоны щитовидной железы регулируют выработку женских половых гормонов, а также факторы свертываемости крови, которые останавливают кровотечение. У женщин проблемы со щитовидной железой возникают чаще, чем у мужчин, но, к счастью, это состояние легко скорректировать лекарственными препаратами. Эндометриоз Это состояние, при котором ткань, аналогичная той, что выстилает матку изнутри, обнаруживается за пределами матки. Женщина испытывает сильные боли во время месячных, и обычно на фоне эндометриоза кровотечения обильнее, однако считается, что они не являются следствием болезни – подробнее я расскажу об этом ниже. ЭНДО… ЧТО ТАМ У МЕНЯ? Эндометриоз – это разрастание ткани, похожей на эндометрий (выстилку матки), за пределы матки, обычно на яичники, кишечник, мочевой пузырь, а в редких случаях – даже на печень и легкие. Никто не знает, почему ткань начинает так себя вести. Согласно одной из теорий, это происходит из-за того, что менструальная кровь начинает течь в обратном направлении, иммунная реакция организма меняется, и ткань начинает расти. Как бы там ни было, она ведет себя так же, как внутри матки, – растет, утолщается и отслаивается во время месячных, с той лишь разницей, что выходить ей некуда. Возникает мучительная боль, формируется рубцовая ткань, в результате чего органы таза, в нормальных условиях подвижные, оказываются прижатыми друг к другу. В зависимости от локализации рубцовой ткани проявлениями эндометриоза может быть боль во время секса, болевые ощущения, когда вы ходите в туалет по-маленькому или по-большому, и хроническая боль, не проходящая весь месяц. На УЗИ разрастание эндометрия не видно, диагноз ставится по итогам хирургической операции минимального вмешательства (лапароскопии), в ходе которой скопления эндометрия убирают вместе с рубцовой тканью. Выполнять такую операцию должен хирург-эндометриолог, потому что операция может оказаться непростой. Мне случалось ассистировать на таких операциях – они длятся пять-шесть часов, но на самом деле боль в спине, которая по ходу такой операции начинает мучить врача, ничто по сравнению с той болью, что испытывает пациентка. Я часто встречаю женщин, которые рассказывают про сильные боли – такие, что они не могут пойти на работу или даже присмотреть за детьми. Да, менструации бывают болезненными, но боль не должна быть сильной настолько, чтобы ваша жизнь останавливалась на несколько дней в конце каждого цикла. Если у вас происходит именно так – побеседуйте с вашим доктором. Эндометриоз и способность к зачатию Фертильность беспокоит большинство женщин, у которых диагностирован эндометриоз. Вероятность того, что вам будет сложно забеременеть, действительно высока, но на самом деле между эндометриозом и фертильностью нет прямой зависимости. Я видела множество женщин с пугающим по своим объемам разрастанием эндометрия, при этом беременели они легко и быстро. С другой стороны, многим пациенткам такой диагноз ставится в процессе выяснения причин бесплодия. Самое печальное – что абсолютное большинство таких женщин давно наблюдают у себя симптомы эндометриоза, и при этом считают, что так оно и должно быть. Они уверены, что женская доля в обязательном порядке предполагает страдание. Есть 101 причина больше говорить о месячных, и это – одна из них. Если вас что-то беспокоит – не надо бояться пойти поговорить об этом хотя бы с врачом общей практики. Не надо терпеть сильную боль во время месячных, во время секса или когда вы мочитесь, такие проблемы нужно решать. Наличие таких симптомов не означает, что у вас точно есть эндометриоз, но провериться стоит. Возможно, вам назначат дополнительное обследование. Медная спираль Что, не ожидали? Сейчас медные спирали в моде, это эффективное средство контрацепции (подробнее в Части седьмой), но обычно оно вызывает усиление кровотечений. Более того: обильные менструации – самая распространенная причина досрочного извлечения спирали, при этом многих женщин не предупреждают о таком побочном эффекте этого средства. Одна подруга так описала мне свое состояние: «Раньше месячные у меня были как летний дождик, а теперь – как тропический муссон!» С другой стороны, при использовании гормональной спирали (самое популярное торговое название – Mirena; Jaydess и Kyleena – версии поновее) месячные у вас станут более умеренными, именно поэтому многие женщины предпочитают именно это средство. Хорошо, я убедилась в том, что у меня обильные месячные. Что дальше? Нужно сдать анализ крови, чтобы убедиться в том, что у вас нет анемии и других причин обильного кровотечения, таких как болезни щитовидной железы. Определить, нет ли у вас фиброза, можно с помощью УЗИ или гистероскопии. В идеале УЗИ должно проводиться с использованием вагинального датчика – «такая палочка, похожая на вибратор», именно так описала это устройство мама одной пациентки, пытаясь успокоить дочь, и испуганная девушка стыдливо покраснела. Во время гистероскопии через шейку матки в полость вводят крошечный телескоп, манипуляцию проводят в клинике или под общим наркозом. Нередко во время этой процедуры мы берем у пациентки образец ткани, удаляем полипы или даже фибромы определенного типа. Болезненные менструации Болезненные менструации, или на медицинском языке дисменорея, наблюдаются у 90 % менструирующих женщин[38]. Если вам больно в первые дни цикла или даже за день до начала месячных – это нормально. Все дело в простагландине – химическом веществе, вырабатываемом в тканях. Оно вызывает незначительные сокращения маточной мышцы и необходимо, чтобы вывести менструальную кровь из матки. Боль обычно возникает в нижней части живота, но бывает, что она беспокоит женщин сбоку, появляется в ягодицах и бедрах, потому что нервы таза тесно связаны между собой. Многие женщины говорят, что не хотят в это время принимать болеутоляющие, чтобы не пропустить проблему посерьезнее, но, поверьте, это вряд ли случится, если вы будете принимать безрецептурные препараты. Никто вам не даст медаль за то, что вы будете просто терпеть боль, так что не бойтесь принять таблетку, если нужно. Как избавиться от боли? Существует несколько способов избавиться от боли. Давайте начнем с таблеток. Болеутоляющие В Великобритании самым популярным безрецептурным препаратом является парацетамол. Это чрезвычайно эффективное лекарство, но исследования доказали, что с менструальной болью лучше справляется ибупрофен[39]. Действие этих препаратов основано на блокировке активности простагландинов, вызывающих боль, только достигается этот результат по-разному, поэтому парацетамол и ибупрофен абсолютно спокойно можно принять вместе, хотя это предложение наверняка многих людей приведет в ужас. Если у вас часто бывают такие боли, что болеутоляющие не помогают, запишитесь к врачу общей практики и обсудите с ним другие варианты. Гормональная терапия Оральные контрацептивы давно используются для избавления от боли. Они снижают выработку простагландина, а чем меньше простагландина – тем меньше боли. Другой популярный метод борьбы с этим симптомом – гормональный, а именно – гормональная спираль, и хотя многие женщины боятся ставить спираль, огромное количество тех, кто на это решился, через несколько месяцев приходят и рассказывают, что довольны эффектом. Упражнения Наверняка многих напугает одна мысль о том, что во время месячных придется влезть в лосины, но на самом деле физические упражнения способны значительно ослабить болевые ощущения[40]. Не обязательно идти на силовую тренировку в спортзал, обойдитесь простой прогулкой (подробнее об этом в Главе 15). Тепло Грелка – простой способ облегчить менструальную боль, но периодически ко мне приходят пациентки, которые немного переборщили с прогреваниями. Я легко узнаю их по характерному рисунку из светлых пятен, напоминающих кружево, на животе. Он появляется в результате теплового воздействия на кожу и называется «инфракрасная эритема», если вас интересует медицинский термин. Врача такие проявления настораживают: это показатель того, что женщина испытывает сильную боль. Во многих случаях на то есть серьезные скрытые причины, зачастую – эндометриоз (подробнее о нем см. с. 83–85). Отсутствие менструаций. Вы превратились в завод по производству грудного молока Очень многим женщинам нравится, что во время грудного вскармливания месячные не приходят, и их можно понять: когда вам нужно переделать 500 разных дел, да еще и ребенком заниматься, менструация нужна меньше всего на свете. Именно для этого матушка-природа предусмотрела такой механизм, еще одну тактику выживания. Во время грудного вскармливания в мозгу не вырабатываются гормоны, которые запускают работу яичников, а с ними и ваш менструальный цикл, что не позволит вам забеременеть, потому что с беременностью у вас пропадет грудное молоко для ребенка, которого вы сейчас кормите. Учитывая частоту кормлений, сложно сказать, когда у вас снова начнутся месячные. У некоторых они приходят, когда они дают ребенку грудь всего пару раз в день, у других – когда грудное вскармливание прекращается полностью. С другой стороны, я видела огромное число женщин, которые беременели, пока кормили грудью, поэтому запомните, что отсутствие менструации в этот период не является надежной контрацепцией. ПМС Для любой женщины эти три буквы, означающие предменструальный синдром, означают не просто плохое настроение и неуемное желание съесть ведро мороженого. Изменения уровня гормонов влияют на женское настроение на протяжении всего цикла. Известно, что при снижении уровня эстрогена серотонина – гормона счастья – вырабатывается меньше, что объясняет, почему перед приходом месячных у вас портится настроение[41]. Примерно у 5 % женщин ПМС протекает тяжелее, и это состояние называется «предменструальное дисфорическое расстройство» (ПМДР)[42]. Я встречала нескольких пациенток, просивших удалить им яичники, потому что каждый месяц из-за гормональных перепадов их жизнь переворачивалась с ног на голову. Лечение этого состояния может включать в себя оральные контрацептивы или антидепрессанты, но наилучшие результаты, по моим наблюдениям, дает когнитивная бихевиоральная терапия (КБТ) и самоосознанность.