В России многие годы существовал (да и существует сейчас) такой подход: есть симптом – полечим его отдельным лекарством. Это кажется логичным, но только на первый взгляд. Давайте разберем на примере классической ОРВИ (острой респираторной вирусной инфекции), без осложнений, с легким течением, почему это далеко не всегда верный подход. Возьмем двухлетнего малыша – назовем его Ваней. У Вани поднялась температура до 38,5 градуса, потекли сопли, из-за соплей началось подкашливание, а еще у него красноватое горло. При этом Ваня бодрый. Вирусная инфекция в целом не мешает ему заниматься своими важными детскими делами. У него не нарушен сон и не пропал аппетит. Оговорюсь сразу: кода ваш малыш заболевает, у него появляются какие-либо жалобы – это повод посетить врача. Информация в книге – ознакомительная и общеобразовательная, а самолечение недопустимо. Так как некоторые опасные заболевания и состояния могут начинаться примерно так, и тревожные звоночки родитель без врача может и не заметить. Вернемся к Ване. Что нам говорят современные педиатрические рекомендации по лечению ОРВИ? Вот что: Ване нужно пить достаточно жидкости, промывать нос солевым раствором, сморкаться после этого, а если не умеет, то использовать специальный детский аспиратор для отсасывания соплей. При температуре, которая нарушает самочувствие, или боли – принимать препараты с ибупрофеном или парацетамолом в дозировках по весу (ибупрофен пересчитываем в дозе 10 мг на кг, парацетамол: – 15 мг на кг) и не превышать суточных дозировок. Кстати, остальные препараты от боли и температуры нежелетельны к применению у детей, а некоторые даже опасны. Например, аспирин может приводить к развитию синдрома Рея у детей, анальгин может приводить к агранулоцитозу, а нимесулид считается токсичным для печени при применении у детей, по данным сайта Союза педиатров России. В дополнение к перечисленному выше иногда допускается использование детских сосудосуживающих капель на основе оксиметазолина или фенилэфрина минимальным курсом, не более 3–5 дней, если, например, отек носа мешает спать ночью. Прогулки на свежем воздухе разрешены (хотя нужно постараться не контактировать с другими людьми из-за риска кого-то заразить), и мыться тоже можно. А врач нужен для контроля осложнений, а не для выписки рулона «фуфломицинов». При благоприятном стечении обстоятельств мы просто промываем нос малышу и сбиваем ему температуру при необходимости. Ах да, забыли самое важное лекарство – это мамина ласка в квадрате. Всегда отличное средство! Теперь рассмотрим вариант с полипрагмазией. Когда Ване для лечения, по сути, самопроходящего состояния назначается куча лишних препаратов и манипуляций. Когда включаются неудержимая фантазия, реклама производителей препаратов и просто произвольная приверженность лечащего врача или родителей к тем или иным средствам. Я перечислю самые частые ошибки. Хочу подчеркнуть: это не какое-то мое личное мнение. Нижеизложенное основано на клинических рекомендациях Союза педиатров России, ВОЗ предписаниях медиков в развитых странах, а также на исследованиях эффективности или неэффективности тех или иных препаратов. В СЛУЧАЕ НЕОБОСНОВАННОЙ ПОЛИПРАГМАЗИИ НАШ МАЛЫШ ВАНЯ ПОЛУЧИЛ БЫ ВОТ ЭТО ВСЕ: Спрей в горло с антисептиком / йодом / травами и прочими «улучшайзерами». Ведь горло же красное, а красное горло надо «полечить». Правда в том, что не надо. Все наши манипуляции с лечением красного горла у детей несут больше рисков, чем потенциальной пользы. Любые спреи в горло противопоказаны детям до 3 лет (а на самом деле даже лет до 5–6), так как их использование может привести к ларингоспазму (спазму голосовых связок, при котором нарушается дыхание ребенка). Полоскания доставляют маленьким детям лишь страдания, и ими ребенок может подавиться; к тому же они просто не способствуют скорейшему выздоровлению. А рассасывание леденцов может повлечь за собой аспирацию у малышей, поэтому и оно не показано лет до 5–6. Эти методы облегчения симптомов годятся для взрослых или детей постарше, но двухлетнему Ване они могут принести больше вреда, чем пользы. Сироп от кашля, муколитики или какое-то комбинированное средство от кашля, которое довольно часто рекламируется по телевизору. Вот что по их поводу говорят клинические рекомендации Союза педиатров России: «Противокашлевые, отхаркивающие, муколитики, в том числе многочисленные патентованные препараты с различными растительными средствами, не рекомендуются для использования при ОРВИ ввиду неэффективности, что было доказано в рандомизированных исследованиях». Дело в том, что у детей раннего возраста – например у нашего гипотетического Вани – дыхательные пути более узкие, чем у взрослых, и не такой сильный и выраженный кашлевой толчок. Те же муколитики, например, будут увеличивать количество слизи. Да, они сделают ее немного более жидкой, но ее все же станет больше. И вот это увеличенное количество слизи в сочетании с узкими дыхательными путями и более слабым кашлевым толчком могут давать ухудшение кашля и общей клинической картины. Это надо учитывать, когда мы хотим дать обычному ребенку «что-то» от кашля. Ингаляции с небулайзером нужны в крайне ограниченном ряде случаев. Например, при астме, бронхите с обструктивным синдромом или отеке гортани и еще некоторых непростых состояниях. И это будут специальные препараты: местные гормоны или лекарства, которые снимают спазм с бронхов. При некоторых состояниях – кислород. При обычной ОРВИ ингаляции не показаны. Вот что можно прочитать в клинической рекомендации Союза педиатров: «Ингаляции паровые и аэрозольные не рекомендованы к использованию, так как не показали эффекта в рандомизированных исследованиях, а также не рекомендованы Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) для лечения ОРВИ». Вообще, кашель может быть вызван десятками разных причин, и от верного их определения зависит выбор конкретного способа лечения, для чего и нужен врач. Например, если кашель от того, что слизь стекает по задней стенке глотки, то достаточно промывания носа. Если у ребенка бронхоспазм, то ему будут показаны ингаляции с препаратом, который этот бронхоспазм снимет. Если причина в пневмонии, то, вероятно, понадобится антибиотик. Если дело в инородном теле в дыхательных путях, то задача – извлечь инородное тело как можно скорее. И так далее. Конечно, эти объяснения очень упрощены, но главная мысль, которую я хотела бы донести, – это то, что ребенку почти никогда не нужен сироп от кашля и почти всегда необходим врач для выяснения причины кашля, реального лечения проблемы и контроля осложнений. Противовирусные Любые противовирусные средства, которые позиционируются как помощники при простуде и ОРВИ, не имеют доказательств эффективности. Они не рекомендованы ВОЗ и и международными источниками. Более того: так как они не прошли достаточного количества исследований, мы не знаем всех их побочных эффектов и итогового действия на иммунитет и организм ребенка. Как такое возможно? Ну… у нас же страна возможностей. Исключение – это осельтамивир при подтвержденном лабораторном вирусе гриппа. Его рекомендует ВОЗ, это рецептурный препарат, он действует исключительно на вирус гриппа, но на остальные ОРВИшки не будет работать. Кстати, из рабочих противовирусных можно назвать еще ацикловир и его аналоги – но он действует только против вируса герпеса 1 и 2 типов, ветряной оспы или герпес зостер (опоясывающего лишая), поэтому применять ацикловир при простуде бессмысленно. Иммуномодуляторы, иммуностимуляторы Та же история: нет доказательств эффективности, неизвестны все побочные эффекты. Как сказала моя хорошая подруга, цитолог, биомедицинский аналитик из Австрии Наталья Райзенбауэр: «Иммунитет не пися, таблеткой не поднимается» {^) – И это чистая правда. Хотя все, кто хочет заработать на вопросах «поднятия» иммунитета, будут уверять вас в обратном, лишь бы вы купили их «суперфуд», БАД, витаминки, чудесный иммуномодулятор. Поливитамины Кстати, сейчас скажу о них вообще, а не только в разрезе симптомов некоей простуды. Важно достаточное полноценное питание, куда включены все группы продуктов, – это и будут ваши поливитамины. Обычному современному человеку, если он не питается одним хлебом, а ест время от времени и другие продукты, не нужен дополнительный прием поливитаминов. Если у нас есть недостаток какого-либо витамина, то мы можем принимать его отдельно в виде лекарственного средства под контролем врача. Но это не такая уж частая ситуация. Даже дополнительный прием витамина С на самом деле не показан. Это оказался один из самых частых и распространенных мифов в медицине, что витамин С может помочь быстрее поправиться от простуды или помочь не заболеть. Увы, нет, не может. Нет никакой необходимости принимать дополнительно добавки с витамином С, чтобы ребенок быстрее поправился, так как это не влияет на процесс выздоровления. «ПРОТИВОВИРУСНЫЕ ПРЕПАРАТЫ С ИММУНОТРОПНЫМ ДЕЙСТВИЕМ НЕ ОКАЗЫВАЮТ ЗНАЧИМОГО КЛИНИЧЕСКОГО ЭФФЕКТА, ИХ НАЗНАЧЕНИЕ НЕЦЕЛЕСООБРАЗНО», – ГОВОРИТ НАМ СОЮЗ ПЕДИАТРОВ РОССИИ. Закапывание в нос комбинированных антибактериальных капель, капель для глаз (!) с антисептиками и так далее Как только появляются сопли чуть другого цвета, чем прозрачные, родители переживают, что «что-то» присоединилось, нагноилось и так далее. На самом деле зеленоватые или желтоватые сопли – это вовсе не признак того, что присоединилась бактериальная инфекция. Это, так сказать, нормальный этап «развития соплей», как бы странно это ни звучало. Всегда важно учитывать и длительность заболевания, и общее состояние ребенка. Если история не превышает 10–14 дней, то не так уж вероятно, что развилась бактериальная инфекция; а даже если она и случается, то нужен будет системный антибиотик. Так как местный все равно не может создать достаточную концентрацию. И бактерии только тренируют свою резистентность, то есть устойчивость. Поэтому в большинстве случаев для носа нам нужен будет лишь солевой раствор для промывания. Все! Итак, что получается в итоге? При обычной – с точки зрения доказательной медицины – ОРВИ наш Ваня бы получил солевой раствор в нос и парацетамол при температуре. И, на мой взгляд, это очень здорово. Так как не секрет, что некоторые дети болеют часто, особенно когда идут в сад и сталкиваются с новыми инфекциями. Я перечислила лишь часть самых распространенных необоснованных назначений или случаев использования средств вовсе без назначения. В реальной жизни, к сожалению, такое случается даже чаще. Ведь в ход идет еще и народная медицина. Которая настолько прочно вошла в нашу жизнь, что ей я решила посвятить отдельную главу. А вот если родные ребенка и (к сожалению) их лечащий врач за полипрагмазию, то ребенок может получить: противовирусное, иммуномодулятор, поливитамины, свечи в попу, лишние капли в нос, растирание барсучьим жиром, травяные настои, спреи в горло, муколитики и так далее. Кстати, любые лекарственные средства могут вызвать еще и аллергические реакции – не будем об этом забывать, ладно? А еще часто назначаются антибиотики. Это средства с доказанной эффективностью, и они реально иногда нужны. Но они не действуют на вирусы – только на бактерии. Поэтому в большинстве случаев при ОРВИ они абсолютно необоснованны. Еще один нюанс – это развитие нового, якобы «профилактического» подхода. Например, когда ребенку назначается (мамой или даже врачом) курс поливитаминов, различных добавок для «профилактики» или начинается гипердиагностика – назначение лишних анализов, результаты которых не повлияют, по сути, ни на что. Сначала предлагается сдать множество необоснованных анализов, а потом корректировать вымышленные дефициты БАДами. Я противник этого. Я встречала детей, которым корректировали вымышленные дефициты БАДами вплоть до состояния токсического гепатита. Хотя, с точки зрения доказательной медицины, например, там достаточно было использовать лишь специальный крем для достаточного увлажнения кожи ребенка (да-да!). Вообще, настоящая профилактическая медицина – это здоровое полноценное питание, вакцинация, здоровый сон и образ жизни, профосмотры и минимальное и только необходимое вмешательство при каких-либо заболеваниях, а не прием 20 БАДов и исследование микробиоты по какашкам или недостатка витаминов по волосам. Многие воспринимают БАДы как нечто безопасное и натуральное, что одновременно обещает нужные нам эффекты: например, повысить иммунитет (нет, это так не работает) или заселить кишечник полезной флорой, чтобы исключить некие прыщи. Однако следует помнить, что прием БАДов может нести побочные эффекты. Они в своем составе могут содержать вполне реальные лекарственные вещества, травы, целые комбинации, которые не исследуются и не контролируются таким же образом, как лекарственные препараты. Это вовсе так не безобидно, как многие привыкли думать. А отсутствие списка побочных эффектов и противопоказаний связано не с тем, что это «натурально и полезно», а с тем, что это недостаточно исследовано. Наоборот: если мы у какого-то лекарственного средства развернем инструкцию и найдем там подробный список побочек – это говорит о том, что производитель зарегистрировал и исследовал эти эффекты и занес их в инструкцию. Гораздо больше вопросов к тому множеству случаев, когда безобидные на первый взгляд травки, которые указаны на банке, в реальности таковыми вообще не являлись, а в составе были другие ингредиенты в более высоких концентрациях, чем заявленные на упаковке. Эта проблема не только наша. Она глобальная. Например, Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов в США выявило в своих исследованиях с 2007 по 2016 год, что в 776 пищевых добавках были обнаружены неутвержденные фармацевтические ингредиенты. Регулирование БАДов намного проще, чем лекарственных препаратов. И история знает не один случай, когда при проверке оказывалось, что реальный состав БАДа отличался от указанного на упаковке. Я не говорю, что все БАДы плохие. Я призываю к более рациональному и вдумчивому подходу. К использованию любых медикаментов и даже медицинских манипуляций строго по показаниям и к избеганию приема лишних медикаментов – полипрагмазии. Это не означает отказа от лечения. Напротив, есть ситуации, когда важно принимать, например, антибиотики или гормональные препараты при серьезных заболеваниях. Или же обезболивающие и жаропонижающие при боли и температуре, особенно у детей. Но если вам предлагают полечить обычную простуду 7—10 средствами или попринимать 15 БАДов для профилактики, то это повод задуматься и, вероятно, прийти к другому врачу для консультации.