• я вредный или злой. В формировании депрессогенных установок участвуют следующие факторы: • утрата одного из родителей, после чего человек любые утраты интерпретирует как необратимые, вызывающие чувство потери контроля над событиями и небезопасности; • опыт раннего разделения и, соответственно, переживание тревоги разлуки; • опыт небезопасной привязанности в раннем детстве, чаще всего – к тревожной или отвергающей матери, неспособной обеспечить чувство безопасности; • наличие родителя, убежденного в своей неполноценности или имеющего жесткую систему убеждений и правил; эти установки перенимаются ребенком на основе моделирования и социальной идентификации; • негативный опыт общения со сверстниками, братьями и сестрами; дефицит социального опыта и социальных навыков – все это препятствует эмпирической проверке и переоценке ранних детских убеждений; • физический показатель (избыточный вес, ношение очков и т. п.) формирует низкую самооценку, а личностная защита в форме избегания контактов препятствует проверке и изменению детских коммуникативных схем. Встреча с неконтролируемыми событиями приводит к когнитивной и эмоциональной недостаточности, которая в результате вызывает «приобретенную беспомощность». События развиваются следующим образом. При неудачной попытке достичь желаемой цели ребенок переживает фрустрацию; ему кажется, что дальнейшие усилия бессмысленны; у него появляется чувство беспомощности. Подтверждается ранее существовавшая у него убежденность, что его поступки не получат положительного подкрепления, и ребенок уменьшает количество попыток, направленных на улучшение своего положения. В конечном счете у него возникает чувство общего бессилия и беспомощности, развивается депрессия. Постепенное снижение положительной стимуляции (уменьшение приятных или увеличение неприятных событий) приводит к ухудшению настроения и самообвинению. Если начинается депрессия, она обычно сокращает шансы пациента получить положительное подкрепление своему поведению, что углубляет депрессию. Когда больного жалеют, депрессивное состояние также усиливается по механизму вторичной выгоды. Если ребенок недополучает материнской ласки, это приводит к депрессии с малоподвижностью, безрадостностью, крикливостью, недостаточным набором веса, задержкой развития двигательных функций и роста, а также нарушением функций пищеварительной и кожной систем. С другой стороны, чрезмерные ласки приводят к формированию патологических черт характера в виде неуверенности, зависимости или эгоцентризма и требовательности, что в свою очередь способствует возникновению аффективных расстройств. В родительских семьях пациентов обычно доминируют матери при слабой периферической фигуре отца, отсутствует эмоциональная близость при высоком уровне критического контроля. В расширенной семье накапливаются стрессы (драки, жестокое обращение, алкоголизация, несчастные случаи, ранние смерти, тяжелые жизненные обстоятельства). Считается важным соблюдать внешние приличия и выполнять обязанности при отсутствии искренности, открытости в отношениях, взаимной поддержки и тепла. Ребенок, хвалимый матерью лишь как зависимое существо, затем направляет свою агрессию против себя самого и всю жизнь разрушает отношения любви, к которым так сильно стремится. – Мам, а когда я выласту, я буду на тебя похоза? – Будешь, доченька, будешь… – Ну и зацем тада зыть?! У младших подростков (10–14 лет) депрессия проявляется преимущественно деструктивным поведением, раздражительностью, вспыльчивостью и драчливостью. Аффективный компонент проявляется потерей интересов и удовольствия, отсутствием радости, чувством скуки, уныния, печали, ненавистью ко всему окружающему: «Все ненавижу». На этом фоне легко возникают переживания отверженности, развиваются реакции раздражения – в основном на просьбы, замечания или нравоучения родителей и педагогов. Появляются несвойственные раньше капризы, отстраненность, слезы тайком. При расспросах подростки жалуются на усталость и недостаток энергии, говорят, что они несчастливы, им не хочется жить. Могут случаться попытки суицида. Двигательные нарушения проявляются в виде заторможенности. Подросток может подолгу сидеть, уставившись в одну точку. Идеаторные нарушения характеризуются спадом работоспособности, трудностями концентрации внимания, незаинтересованностью в учебе и играх, проблемами с обучением. Фрагментарными являются идеи заброшенности и плохого отношения к себе окружающих. Развивается низкая самооценка, преобладают самообвинения. Часто от подростка можно слышать: «Я – тупой», «Я себе противен». Они становятся одинокими, замкнутыми, теряют интерес к прежним увлечениям, возникают трудности в социальном взаимодействии – «социальная заторможенность». Отмечаются повышенная утомляемость, истощаемость, обидчивость, плаксивость. Подростки жалуются на непереносимость шума, яркого света, слабость, головные боли, ухудшение памяти, которые связаны с суточными колебаниями настроения, проявляющиеся наиболее выраженно в утренние часы. Во второй половине дня тот же ребенок обладает нормальной или даже повышенной работоспособностью, хорошей памятью. Соматические симптомы характеризуются общим недомоганием, аллергией, снижением аппетита, расстройствами пищеварения. Они могут сопровождаться нарушениями сна. Дифференциальная диагностика проводится с астенией, при которой не отмечается связь с суточными колебаниями настроения, как при депрессии, проявляющейся в утренние часы, и с нормализацией и повышением работоспособности во второй половине дня. Далее нарастает тревога, и спустя 4–5 лет формируется хроническая тревожно-тоскливая депрессия с частыми депрессивными эпизодами, не обусловленными происходящими событиями. У старших подростков (15–18 лет) устанавливается четкий суточный ритм с максимальной выраженностью симптомов утром и облегчением состояния вечером. Для них характерны следующие особенности: • изменения настроения чаще связаны с реальными ситуациями; • отсутствуют колебания настроения в течение дня; • чаще наблюдается тревожность, чем заторможенность; • отмечаются трудности засыпания, сердцебиение. У пациентов наблюдается два варианта депрессии: эндогенная и психогенная. Эндогенная депрессия проявляется следующим образом: необъяснимая подавленность; заторможенность или возбуждение и тревога; вялость, ослабленные реакции на внешние воздействия; изменение настроения в течение дня: как правило, по вечерам настроение улучшается. Подростки предъявляют жалобы на утомляемость, потерю аппетита и нарушения сна: частые пробуждения ночью, раннее пробуждение утром в плохом настроении, невозможность повторного засыпания. При психогенной депрессии наблюдаются выраженные вегетососудистые нарушения, сердцебиение, трудности засыпания, чаще тревожность, чем заторможенность. Изменения настроения связаны с реальными ситуациями, отсутствуют колебания настроения в течение дня и вялость. Психогенная депрессия обычно связана с кризисом идентичности, но в ряде случаев принимает затяжной характер и переходит в дистимию. Хуже всего то, что мы готовы к самому худшему. Януш Васильковский Предменструальное дисфорическое расстройство Диагностические критерии А. В течение последнего года в большинстве менструальных циклов наблюдается пять или более из перечисленных ниже симптомов. При этом как минимум один из симптомов соответствует первым четырем из перечисленных ниже. 1. Печаль, безнадежность, самоосуждение. 2. Напряжение, тревога с ощущением внутреннего напряжения. 3. Легкая смена настроения с перемежающимися приступами слезливости. 4. Постоянная раздражительность, гневливость, конфликтность. 5. Снижение интереса к привычным видам деятельности. 6. Трудности концентрации внимания, забывчивость. 7. Усталость, недостаток энергии, утомляемость. 8. Изменение аппетита с перееданием или потребностью в специфической (иногда несъедобной) пище. 9. Сонливость или бессонница. 10. Соматические симптомы: напряженность или боли в молочных железах; головные, суставные и мышечные боли; чувство разбухания тела или прибавки массы тела (с ощущением, что одежда и обувь давят, слишком плотно прилегают к телу). В. Симптомы начинаются за несколько дней до начала менструации, ослабевают в течение нескольких дней после начала менструации, а затем становятся минимальными или исчезают примерно в течение одной недели после начала менструации. С. Симптомы вызывают заметный дистресс или серьезные нарушения в личной, социальной, профессиональной или других сферах жизни. D. Симптомы нельзя объяснить другими расстройствами, такими как: – синдром предменструального напряжения, симптомы которого менее интенсивны и обычно не приводят к значительному дистрессу или выраженному ухудшению состояния; – аффективные и тревожные расстройства, симптомы которых не проходят через одну неделю после менструации; – дисменорея с болью внизу живота, как правило, сопровождающей менструацию, а не возникающей до нее; – воздействие химического вещества или лекарства на центральную нервную систему (например, гормонов, алкоголя или наркотиков), включая эффекты отмены (например, стимуляторов), если симптомы не сохраняются после прекращения приема этих препаратов по истечении периода, когда их физиологические эффекты должны были исчезнуть. В развитии расстройства определенное значение имеет страх утраты, который приводит к состоянию напряженности и замыканию в себе. Менструация отождествляется с нечистотами, гениталии воспринимаются как грязные, а личность – обесцененной. Папа, вернись! Когда родилась дочь Таня, Луиза не узнала в ней себя и относилась к девочке как к обузе, оставляла ее плакать и уходила в другую комнату. Муж, Петр, наоборот, был очень нежен с дочкой, научился делать все необходимое для ухода за ней. Луиза обижалась, что он любит не ее, а дочь. Недавно Луиза обнаружила в телефоне мужа номера проституток и захотела развестись с ним. Петр очень ценит редкие качества жены, но говорил ей с самого начала, что не «включается» на нее, у него с ней просто дружба. Супруги решили посоветоваться со мной, как уберечь Таню от стресса, который скорее помешает ей поступить в вуз, – «все остальное неважно». Таня очень переживает из-за нежелания отца общаться. Она предложила приходить к нему домой убираться и готовить. Он дал ей ключи от своей квартиры, но она хочет делать это вместе с ним, а он уклоняется, не пускает дочь в свою жизнь. Таня жалуется, что отец ведет себя с ней, как дружок, не представляет ее своим знакомым, как будто не чувствует себя отцом. Так же он вел себя и с матерью, как будто не мог чувствовать себя мужем, а лишь другом. Он рассказывает о себе такие вещи, что она боится пересказывать их матери. Тане всегда казалось, никто не понимает ее так, как отец: они всегда были ближе, чем с матерью, но это оказалось только на словах. На деле он оказался слабым, инфантильным, и у нее теперь нет поддержки. Таня видит такими и других мужчин, из-за этого не может встречаться с молодыми людьми.