– интоксикация или отмена химического вещества (например, алкоголя, кокаина и других стимуляторов, фенциклидина, барбитуратов, ингалянтов) с импульсивными агрессивными вспышками в состоянии интоксикации химическим веществом или в рамках синдрома отмены. Клиника и течение Вспышки гнева при ПГР обычно инициируются предполагаемыми угрозами в социальном окружении (например, даже когда реальной угрозы нет, но другим людям ошибочно приписывается враждебность) или разочарованием, когда подросток сталкиваются с препятствиями в повседневной жизни. Иногда агрессивным эпизодам предшествуют такие симптомы, как тремор, стеснение в груди или общее чувство напряжения и возбуждения. После вспышки гнева он часто испытывает подавленное настроение, усталость или другие негативные эмоции, такие как сожаление, раскаяние, вина или стыд. У таких подростков повышена чувствительность к скуке и имеется потребность в стимуляции извне. Вербальная сфера неразвита, снижена способность к обучению. У ряда пациентов обнаруживаются судорожные проявления. Для когнитивной сферы характерны: • представление, что окружающие враждебно настроены; • малое число и низкая эффективность решений, находимых в ходе проблемно-решающего поведения; • недостаточное прогнозирование последствий своей агрессии; • искаженное видение причинно-следственных связей, особенно в собственном поведении; • низкая способность видеть и понимать точку зрения окружающих. Средний возраст возникновения ПГР – 10–16 лет. Дети зачастую воспитываются родственниками или в интернатах – в обстановке педагогической запущенности. Они сталкиваются с травмирующими событиями, становятся жертвами или свидетелями физического или сексуального насилия. Воспитатели и их требования хаотично меняются, игнорирование антисоциального поведения сменяется жестокими наказаниями. Дети, как правило, попадают под влияние уличной асоциальной субкультуры – рано начинают курить, употреблять алкоголь и наркотики. ПГР обычно начинается раньше, чем сопутствующие ему нарушения, такие как депрессивное и тревожное расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство, расстройство пищевого поведения, расстройство, вызванное употреблением психоактивных веществ, пограничное и антисоциальное расстройство личности. Оппозиционно-вызывающее расстройство (ОВР) Нарушение может проявляться в преобладании стойкого злобного настроения, часто сопровождается резкой вспышкой гнева или упрямым, сварливым и вызывающим поведением. Модель такого поведения может включать в себя: • постоянные трудности в отношениях с другими людьми (например, спор с авторитетными фигурами, активное игнорирование или отказ выполнять требования, указания или правила, преднамеренное раздражение других, обвинение других в ошибках или плохом поведении); • провокационное, злобное или мстительное поведение (например, противодействие другим, использование социальных сетей для нападок или насмешек); • чрезвычайная раздражительность или гнев (например, обидчивость или раздражительность, вспышки злости и обиды). А. ОВР является стойкой моделью явно вызывающего, непослушного, злобного или мстительного поведения в течение не менее 6 месяцев, о чем свидетельствуют нижеперечисленные симптомы, проявляющиеся во время взаимодействия как минимум с одним человеком, не являющимся родственником. Злобное / раздражительное настроение 1. Часто выходит из себя. 2. Обидчив или легко раздражается. 3. Часто злится. Оппозиционное / вызывающее поведение 4. Часто спорит со взрослыми. 5. Активно пренебрегает или отказывается выполнять просьбы авторитетных лиц или правила. 6. Намеренно раздражает других. 7. Обвиняет других в своих ошибках или плохом поведении. Мстительность 8. Злопамятный или мстительный по крайней мере дважды в течение 6 месяцев. Для лиц в возрасте 5 лет и старше поведение проявляется не реже одного раза в неделю в течение не менее полугода. B. Нарушение поведения связано с дистрессом у самого подростка или других людей в его непосредственном социальном окружении (например, в семье, группе сверстников, одноклассников). Серьезность и частота поведения должны быть явно за пределами нормального диапазона поведения для человека того же возраста и пола в его или ее социокультурном контексте. Нарушения поведения достаточно серьезны и приводят к значительному ухудшению в личной, общественной, профессиональной или других сферах жизни. C. Оппозиционное поведение нельзя объяснить другими расстройствами, такими как: – расстройство интеллектуального развития с умственной отсталостью; – расстройство развития речи и языка с нарушением понимания собеседника; – синдром дефицита внимания с гиперактивностью и неспособностью подчиняться просьбам окружающих в любых ситуациях; – социальное тревожное расстройство с непослушанием из-за страха негативной оценки окружающими; – перемежающееся гневливое расстройство с серьезной агрессией по отношению к любым людям; – антисоциальное расстройство поведения с выраженной агрессией по отношению к людям или животным, уничтожением имущества, воровством или обманом; – расстройство настроения с негативным аффектом и раздражительностью. Клиника и течение Симптомы ОВР часто являются частью модели проблемных взаимодействий с другими людьми. Кроме того, подростки с этим расстройством обычно не считают себя злыми, враждебными или непослушными. Вместо этого они оправдывают свое поведение реакцией на «необоснованные» требования или обстоятельства. Часто невозможно определить, привела ли к проблемному поведению человека враждебность взрослых или имело место сочетание обоих факторов. Например, подросток с ОВР может находиться в конфликте с воспитателями или жить в условиях жестокого обращения с детьми (например, в интернате). Симптомы ОВР могут проявляться только в одной обстановке, чаще всего это дом. Поскольку такое поведение распространено среди братьев и сестер, его необходимо наблюдать во время взаимодействия с другими людьми, кроме родственников. Все мы рождаемся милыми, чистыми и непосредственными; поэтому мы должны быть воспитаны, чтобы стать полноценными членами общества. Джудит Мартин Антисоциальное расстройство поведения Нарушение чаще наблюдается у мальчиков. В начале расстройства они обычно проявляют приступы злости, связанные со словесными вспышками и агрессией против авторитетов, хотя обычно без серьезного разрушения объектов или нападения на других. Подростки играют роль «крутого парня» в поверхностных отношениях с похожими на них антисоциальными сверстниками, чтобы компенсировать свою низкую самооценку. Эпизодически они дружат с теми, кто намного младше или старше их, причем крайний эгоцентризм исключает чувство благодарности за добро. Пациент часто спорит, активно отвергает пожелания и предписания взрослых, преднамеренно стремится рассердить окружающих. Перекладывает на других ответственность за свои ошибки и неправильное поведение. Постоянно лжет или не выполняет обещаний для получения материальной выгоды, привилегий или освобождения от ответственности. Часто вопреки запретам родителей находится вне дома в темное время суток. Подделывает подписи, крадет ценности (дома, в магазине, в чужой квартире). Прогуливает школу, совершает побеги из дома. Подросток часто недоволен, рассержен, не по возрасту грубо выражает ярость, часто затевает драки, используя оружие и потенциально опасные предметы. Совершает прямые нападения на окружающих (вымогает, вырывает из рук сумочки на улице и т. п.). Он часто чувствует, что окружающие ему досаждают, испытывает ненависть и желание отомстить. Проявляет физическую жестокость к окружающим (связывает, наносит порезы, причиняет ожоги). Мучает животных, издевается над детьми (умышленно запугивает, причиняет боль и т. д.). Совершает взлом помещений, автомобилей. Портит чужую собственность, совершает поджоги с целью причинить серьезный ущерб. Проявляет открытую сексуальную агрессию, принуждает к сексуальному контакту. Течение. Когда ребенок начинает посещать школу, он не подчиняется инструкциям, не способен выполнить задание на время и не взаимодействует с окружающими. Ему не хватает навыков, способствующих академической успеваемости, он отстает в учебе, становится отверженным и начинает тяготеть к девиантным группам сверстников. Дети, как правило, попадают под влияние уличной асоциальной субкультуры, рано начинают курить и употреблять алкоголь и наркотики. Многие из них становятся алкоголиками. Наблюдается самоусиление нарушений в ответ на сопротивление родителей неблагоприятным проявлениям характера подростка: эпилептоид – агрессивным взрывом, истероид – усилением демонстрации, неустойчивый – полным уходом из-под контроля. С возрастом учащаются конфликты с законом, правонарушения становятся все тяжелее. В подростковом возрасте часто формируется антисоциальное расстройство личности с последующим снижением социальной адаптации. Кратковременное пребывание в исправительном заведении вызывает страх наказания, который впоследствии способствует компенсации расстройства, особенно при поддержке семьи или браке со стабильным партнером. Если ребенок не будет чувствовать, что ваш дом принадлежит и ему тоже, он сделает своим домом улицу. Надин де Ротшильд У ряда больных имеется генетическая предрасположенность, обнаруживаются судорожные проявления. Родители пациентов часто сами больны антисоциальным расстройством личности и алкоголизмом, они безосновательно или жестоко наказывают ребенка и хвалят его, когда он бьет другого ребенка. Пациенты обычно являются плодом незапланированной или нежелательной беременности, растут в большой конфликтной или неполной малообеспеченной семье. Они воспитываются родственниками или в детских интернатах в обстановке педагогической запущенности – воспитатели и их требования хаотично меняются, игнорирование антисоциального поведения сменяется жестокими наказаниями. Многие пациенты, у которых развились антисоциальные черты, родились с «необузданным темпераментом», отсутствием нормальной боязни и конституционально обусловленной неспособностью учиться на негативном опыте. У них повышена чувствительность к скуке и имеется потребность в стимуляции извне. Интеллект невысок, отмечается выраженное снижение вербальных навыков. Для когнитивной сферы характерны: представление, что окружающие являются враждебно настроенными противниками; низкая эффективность решений, находимых в ходе проблемно-решающего поведения; недостаточное прогнозирование последствий своей агрессии; искаженное видение причинно-следственных связей, особенно в собственном поведении; низкая способность видеть и понимать точку зрения окружающих.