4.1. Антибиотики для всех «Роковая склонность человечества переставать думать о каком-либо вопросе, когда он не оставляет уже сомнений, является причиной половины заблуждений», – писал когда-то английский философ Джон Стюарт Милль. Я не знаю, что конкретно привело его к такому выводу, но сфера медицины предоставила бы ему множество фактов, подтверждающих правоту его наблюдения. Блестящим примером может служить использование антибиотиков. Они являются одними из немногих лекарственных средств, изобретенных в медицине, которые не просто приглушают симптомы, а действительно ликвидируют причину болезни. Бактериальная инфекция, которая обычно вызывала тяжелую болезнь, а затем и смерть, стала в большинстве случаев преодолимой с момента открытия антибиотиков. Спустя несколько лет после открытия пенициллина этот антибиотик был запущен в массовое производство. Еще в 1949 г. цена за 100 000 единиц препарата снизилась с 20 долларов США до 10 центов. С тех пор были разработаны десятки других веществ с антибиотическим действием на бактерии. Большинство из них производится биотехнологическими методами с помощью генетически измененных грибов или бактерий, некоторые – путем синтеза или смешивания в лабораториях. В 1954 г. мировое производство антибиотиков составляло менее 1000 тонн. Между тем давно уже преодолена отметка в 100 000 тонн. Около половины этих лекарств используются в медицине человека, а остальные – в ветеринарии или просто добавляются в корма как «усилители производительности» на международных животноводческих предприятиях. Антибиотики очень эффективны, к тому же считаются безопасными и дешевыми. Это явилось причиной их массового использования. Бактериальное воспаление? – Антибиотики! Это давно уже стало стандартной реакцией, преподаваемой в университетах. Шквал рецептов достиг невиданных масштабов. Лидирующую позицию занимают США, где ежегодно вне больниц назначаются 262 миллиона курсов лечения антибиотиками – по 842 курса на каждую тысячу человек. Чаще всего страдают дети. Статистика показывает, что американский ребенок в первые два года своей жизни получает в среднем три курса лечения антибиотиками. Ситуация в Европе В некоторых странах Европы ситуация очень схожа с американской. С наибольшим удовольствием выписывают антибиотики врачи в Греции, в Италии и на Кипре, где ежегодно лечится почти 50 % населения. Напротив, в Швеции, Нидерландах и Швейцарии антибиотики ежегодно получают менее 20 % населения. В Англии бросается в глаза большая разница в употреблении лекарств, в зависимости от пола: в течение жизни женщины в среднем проходят курс антибактериальных препаратов 70 раз, а мужчины только 50 – возможно, потому, что они весьма неохотно обращаются к врачу. То же самое касается Германии. По данным одного исследования, из 3100 человек, застрахованных в немецкой медицинской страховой компании ДАК, заявили о том, что в прошлом году им по меньшей мере один раз были выписаны антибиотики, 40 % женщин и лишь 28 % мужчин. При этом очень низок уровень знаний о том, что антибиотики иногда действуют на организм разрушительно, а защитные способности этих препаратов чрезмерно преувеличены. Среди людей старше 60 лет 44 % полагают, что антибиотики помогают и при вирусных инфекциях; такого же мнения придерживается треть людей более молодого возраста. В основном препараты рассматриваются как средство для того, чтобы быстрее выздороветь или не заболеть. 25 % людей говорят, что идут к врачу, чтобы получить рецепт на антибиотики и побыстрее вернуться на работу, а 76 % полагают, что нуждаются в антибиотиках при длительных простудах. Вот почему медицинские учреждения сталкиваются с завышенными ожиданиями со стороны пациентов. Восточная часть Германии потребляет больше антибиотиков, чем западная. Рейтинг возглавляет Саарланд, где каждый год 47 % детей и 41 % взрослых принимают антибиотики. В Бранденбурге – лишь 33,6 % детей и 20,6 % взрослых. Столь большую разницу нельзя объяснить медицинской необходимостью – это сила привычки. Рецепт от усталости Несмотря на все предостережения и протесты, применение антибиотиков во всем мире только растет, а не становится меньше. Германия – не исключение, особенно в отношении детей. По данным научно-исследовательского института при крупнейшей немецкой медицинской страховой компании АОК, каждый ребенок по страховке получает ежегодно антибиотики в среднем в течение 8,1 дня. Тенденция показывает непрерывный рост, особенно с начала нового тысячелетия. В 2001 г. дети получали в среднем 5,9 суточных доз. По сведениям ДАК, в 2010 г. был достигнут абсолютный максимум приема антибиотиков – 12 дней в году. Сегодня эти показатели немного снизились, дойдя до десяти дней в году. Одно из исследований, проведенное в Дрездене, показало, что чаще всего антибиотики назначаются детям в возрасте от двух до трех лет. При этом половина детей принимала антибиотики один раз в год, каждый третий – дважды в год, а каждый шестой – трижды и более. Чаще всего причиной таких назначений было воспаление среднего уха, сопровождаемое респираторными инфекциями, тонзиллиты и бронхиты. Детальное изучение показало, что в 43 % случаев назначение антибиотиков не учитывало клинической картины заболевания, то есть почти в половине случаев было неоправданным. Из Австрии, как это часто бывает в области медицины, достоверных сведений нам получить не удалось, только опросы общественного мнения и советы. Осенью 2014 г. по случаю Всемирного дня антибиотиков проводились тестирование препаратов ведущими экспертами-инфекционистами. Около 60 % детей получают антибиотики при респираторных инфекциях, – жаловались эксперты во время выступлений. «Наблюдения показывают, что врачи особенно склонны выписывать антибиотики, когда они устали, – объясняет Оскар Джаната, инфекционист-эксперт в венском Центре медицинских исследований, – или же если прием происходит в пятницу, и родители оказывают давление на врача, чтобы спасти свои планы на выходные». Это говорит о том, считает Джаната, что, когда врач чувствует бодрость духа, он не очень склонен выписывать эти препараты. Скрупулезный анализ 22 000 обращений пациентов с респираторными инфекциями в 23 офисах практикующих врачей в США подтверждает наблюдения Джаната. Назначение антибиотиков ближе к полудню и непосредственно перед обеденным перерывом случается чаще, чем с утра. Такая же картина вырисовывается после обеда: сначала врачи довольно сдержанны в отношении назначений, но чем ближе конец рабочего дня, тем обширнее список рекомендуемых лекарств. «Исследование подтверждает предположение, что к вечеру врачи устают от необходимости постоянно принимать решения», – пишут авторы исследования. Поэтому специалисты склонны «легче» принимать решение и чаще идут навстречу желанию пациентов назначить им антибиотики. Большинство врачей, конечно же, осознает, что антибиотики нужны в довольно редких случаях. Но если кто-то самостоятельно решит обойтись без антибиотиков, он будет наверняка удивлен, как быстро и легко врач поддержит его желание. Тренируйся с малых лет Когда без антибиотиков действительно не обойтись – так это при воспалении среднего уха, которое случается чаще всего у грудных детей. У них канал между ухом и глоткой еще очень узкий и располагается почти горизонтально, что затрудняет отток слизи и провоцирует воспаления. Как показало одно голландское исследование, соска в данной ситуации является серьезным фактором риска. У детей, сосавших пустышку, был несколько повышенный риск одиночного отита. Но рецидивы этого опасного заболевания вызывают поистине драматический эффект. Случаи повторного отита у малышей с пустышкой встречаются вдвое чаще, чем у детей, сосущих большой палец или вообще обходящихся без соски. «Родители должны быть проинформированы уже при первом заболевании отитом, что пустышка может спровоцировать повторное воспаление», – пишет группа исследователей из университета в Утрехте. Если проанализировать все назначения в больницах и за их пределами, то выясняется, что каждый третий курс лечения антибиотиками назначается при безобидных респираторных инфекциях. В общей медицине и педиатрии три четверти назначений делаются только по четырем показаниям. В порядке уменьшения частоты в этот список входят инфекции среднего уха, синусов (околоносовых пазух), горла, а также бронхит. Как вы думаете, сколько респираторных инфекций имеют бактериальное происхождение? Всего пять процентов! При фарингите (воспалении глотки) – около десяти процентов. Тем не менее в этих случаях постоянно назначают антибиотики. Помимо ураганных воспалений легких или мозга, в медицине мало доказательств того, что раннее применение антибиотиков приносит пользу. Это касается и детей, и взрослых в равной степени. Сказанное относится к воспалениям околоносовых пазух, хроническим и острым бронхитам, астме, фарингитам и обычным болям в горле. Надежное обобщение доказательств, взятых из хорошо проведенных исследований, обеспечивается Кокрановским сотрудничеством – независимой международной ассоциацией, целью которой является выработка рекомендаций для принятия медицинских решений на основе наилучших доказательств («доказательная медицина»). Недавний Кокрановский анализ показал, что антибиотики не оказывают положительного влияния на большинство инфекционных заболеваний среднего уха, то есть на все неосложненные воспаления, ни снижением продолжительности заболевания, ни уменьшением боли. Любой, кто избегает антибиотиков в данной ситуации, снижает также риск порой серьезных и длительных побочных эффектов. Все-таки из каждых 14 детей один обязательно реагировал на эти средства рвотой, аллергическими высыпаниями на коже и другими негативными проявлениями. «Антибиотики должны быть зарезервированы только для тяжелых случаев», – рекомендует Кокрановский анализ. К таковым можно отнести двухстороннюю инфекцию среднего уха у младенцев и сильные воспаления с выделениями. Прививки от инфекций среднего уха тщетны До сих пор было получено всего несколько удовлетворительных результатов этих прививок. На самом деле здесь возможности вакцинации должны быть огромными, так как 80 % воспалений среднего уха вызываются всего лишь двумя видами бактерий – пневмококками и Hemophilus influenzae, и против обоих видов уже многие годы делаются прививки. В 2014 г. вышла в свет публикация Кокрановской группы из Голландии, в которой были подведены итоги 14 исследований, рассматривавших эффективность вакцинации против пневмококковых инфекций при воспалениях среднего уха. У здоровых детей с низким риском серьезного заболевания был самый благоприятный показатель снижения риска – 7 %, что обозначалось как «умеренно». По отношению к риску серьезного заболевания в младенческом возрасте или же риску множественных случаев заболевания привитые дети не имели никаких преимуществ. Столь же плохо обстоит дело с Hib-вакциной для профилактики гнойно-септических заболеваний, вызываемых гемофильной палочкой. Эта вакцина является частью распространенной шестикомпонентной прививки для грудных детей. Она вообще не действует против бактерий в ухе, так как там присутствуют совершенно другие типы бактерий. Попытки создать новую вакцину, защищающую от воспаления среднего уха, пока не увенчались успехом. Снова и снова власти проводят кампанию, чтобы отговорить врачей от их назначений. Успехи подобных мероприятий можно рассмотреть только при помощи лупы. Американское агентство CDC (Центр по контролю и профилактике заболеваний) пришло к выводу, что по меньшей мере половина всех назначений антибиотиков была не нужна, а иногда и вызывала обратный эффект. Очевидно, у врачей присутствует страх оставить пациента без назначения, а потом столкнуться со сложным и тяжело протекающим заболеванием. Особенно в США это может вылиться в судебные тяжбы с враждебно настроенными родственниками и суровыми экспертами. Хотя было выдано слишком много рецептов на антибиотики, способные привести к серьезным побочным последствиям и даже смерти пациента, за это еще никого не осудили. Любой средних способностей адвокат счел бы веским аргументом, что данное назначение является попыткой врача посредством своевременно выписанного антибиотика предотвратить развитие осложнений в ходе заболевания. 4.2. Загадочная желудочная бактерия В начале 1980-х годов в желудке была обнаружена достаточно вредная для его среды бактерия. Этот странный микроорганизм, казалось, чувствовал себя вполне комфортно даже в сильнокислой среде – при показателях pH между 1 и 2. Он получил название «желудочный организм, похожий на кампилобактер», или GCLO. В октябре 1983 г. был организован симпозиум, посвященный именно этому новому виду инфекции, на котором молодой австралийский врач Барри Маршалл выступил с утверждением, что эти бактерии вызывают гастрит и язву желудка. Поначалу эта идея показалась абсурдной, и никто не поверил Маршаллу. Язву желудка принято было считать следствием постоянного стресса и переизбытка желудочной кислоты, а отнюдь не инфекционной болезнью. Два года шла яростная дискуссия по поводу этого тезиса, пока он не нашел поддержку и у других врачей. В 1989 г. GCLO был переименован в Helicobacter pylori. Барри Маршалл и его коллега по научной работе Робин Уоррен опубликовали тем временем исследования, в которых показали, что язву можно успешно вылечить при помощи антибиотиков. Тест на хеликобактер пилори стал в настоящее время обязательным этапом обследования при проблемах с желудком; вместо методик управления стрессом и расслабления появились конкретные лекарства. «Против хеликобактер пилори была объявлена настоящая война», – вспоминает нью-йоркский профессор микробиологии из Нью-Йорка Мартин Дж. Блейзер, многолетний президент Американского общества инфекционных болезней и один из самых компетентных экспертов в области бактериологии. Руководствуясь девизом «только мертвый H. pylori является хорошим H. Pylori», все, кто страдал проблемами с желудком, немедленно начинали принимать антибиотики. И сам Блейзер работал под тем же девизом почти десять лет. Нет недостатков без достоинств Когда я в поисках информации для этой книги познакомился с Блейзером, он был по уши погружен в работу. Его лаборатория в медицинском центре Лангон при Нью-Йоркском университете походила на большой улей. Около дюжины исследовательских проектов находились в разных стадиях готовности. Сам Блейзер, разговорчивый седовласый джентльмен, приветствовал меня сообщением, что он родом из Австрии. Я поинтересовался, не могли бы мы продолжить нашу беседу на немецком языке. «К сожалению, нет, – был его ответ, – я не говорю ни слова». Австрийское гражданство он получил в виде «извинения» за то, что его отец, будучи евреем, во времена нацизма вынужден был эмигрировать из страны. «Во всяком случае, это был красивый жест с их стороны». Любой, кто разговаривает с Мартином Блейзером, постоянно сталкивается с многочисленными идеями и комментариями, которые заставляют прислушиваться и выходят далеко за пределы профессионального поля деятельности педантичного собирателя фактов. Ученый мыслит свободно и глубоко и, оперируя понятиями из философии или психологии, строит на их основе свои сравнения условий жизни и эволюционного развития бактерий. Одним из его излюбленных понятий является позаимствованный у эколога Теодора Розберри термин «амфибиоз», обозначающий что две формы жизни имеют взаимоотношения, которые могут носить как симбиотический (взаимовыгодный), так и паразитический характер. «В один из дней, – говорит Блейзер, – этот организм полезен для тебя, например, он может защитить тебя от болезнетворных микробов, а в другой день вдруг обращается против тебя. Различные эффекты могут протекать параллельно. Амфибиоз вездесущ: это польза и вред, альтруизм и эгоизм, забота и эксплуатация. Представьте себе, например, странную и чрезвычайно переплетенную смесь взаимоотношений, как бывает на работе или в семейной жизни». Такие аргументы не часто услышишь от медика.