На Украине в течение 13 лет (1982–1994) изучались циркулирующие штаммы полиовируса, выделенные у больных (в т. ч. больных полиомиелитом) и у здоровых, а также в пробах, полученных из сточных вод. Итог: 38,35 % штаммов, полученных от людей, и 15,8 % штаммов, полученных из окружающей среды, обладали вирулентными свойствами. Многолетнее использование живой полиовакцины не предотвратило циркуляции вирулентных полиовирусов[976]. Очень часто в российских СМИ упоминается эпидемия полиомиелита в Чечне как пример необходимости прививок. Однако внимательный анализ показывает, что и здесь далеко не все так просто и однозначно. Как следует из статьи коллектива российских авторов, с января по октябрь 1995 г. заболело 138 детей (все – в возрасте до 7 лет). Из них 11 были привиты в полном соответствии с прививочным календарем, 18 не были привиты по возрасту, 5 – по медпоказаниям, и родители двоих отказались от прививок. «У остальных детей сведения о прививках отсутствовали или они не были привиты по вине медработников». Отсутствие сведений, однако, не является синонимом отсутствию самих прививок; это лишь означает, что не было документов о сделанных прививках. На деле весьма вероятно, что еще несколько десятков были привиты полностью, и еще несколько – по меньшей мере частично. «Летальность была высокой и составила 4,5 %. Одной из причин такой летальности является, в силу понятных социальных условий и сложившейся чрезвычайной обстановки, поздняя обращаемость и поздняя госпитализация заболевших». Вывод авторов: «Резкое ухудшение условий проживания, массовые миграции населения на фоне низкой иммунной прослойки среди детского населения явились причиной широкого территориального распространения инфекции»[977]. К сожалению, информацию о самом главном провоцирующем факторе наших дней – прививках, в первую очередь прививке АКДС, – в доступных мне публикациях обнаружить не удалось. Напрашивается вопрос: а если, скажем, условия бы не ухудшились резко – или даже резко ухудшились, но не было бы массовых миграций – вероятно, ничего бы особенного не случилось и «на фоне низкой иммунной прослойки среди детского населения»? И если это так, то в чем необходимость тотальных – с угрозами и запугиванием родителей и детей – прививок против полиомиелита? Или они делаются, как поется в популярной песне, в «предчувствии гражданской войны» с ее неизбежными массовыми миграциями и резким ухудшением условий проживания? Из другой статьи, кстати, выясняется, что в Чечне и раньше были и вспышки полиомиелита (например, в 1982 г.), и спорадические случаи (1987 – 3, 1991 – 2, 1994 – 5)[978]. После вспышки полиомиелита в Чечне в 1995 г., в России началась массовая кампания по срочному дополнительному прививанию всех детей от полиомиелита. «При этом были организованы и проведены национальные дни иммунизации детей в возрасте от 3 месяцев до 3 лет против полиомиелита дважды – в марте и апреле 1996 г., в апреле-мае 1997 г., в марте-апреле 1998 г. и в эти же сроки в 1999 г. Массовая вакцинация в марте 1996 г. позволила охватить 97 % детей упомянутого возраста (уровень, который рекомендует ВОЗ). Последующие Дни иммунизации позволили охватить более 98 % детей»[979]. Детям, как всегда, пришлось платить своим здоровьем за рвение и алчность российских вакцинаторов и «уровень, который рекомендует ВОЗ». Даже вполне благожелательно настроенная к прививкам московский педиатр не могла пройти мимо этой, говоря словами Герберта Шелтона, прививочной вакханалии, хотя и пыталась облечь свое естественное негодование в деликатную форму: «Особое сомнение вызывают «туровые» прививки против полиомиелита для детей раннего возраста, которые получили распространение в последние несколько лет. Врачам и родителям обычно объясняют, что необходимость этих дополнительных прививок связана со вспышкой полиомиелита в далеких от Москвы областях, например, в Чечне. Однако мне, как практикующему врачу, ничего не известно об изменении ситуации с полиомиелитом в Москве. Даже если привозили к нам для лечения заболевших полиомиелитом детей из других областей, то, видимо, не было никаких нарушений санитарно-эпидемиологических правил перевозок таких больных. Иначе неминуема была бы вспышка среди населения в Москве как взрослого, так и детского. Чем же объяснить такие настойчивые призывы к «туровым прививкам» детей раннего возраста, уже получивших ранее обычную вакцинацию против полиомиелита? Может, наша вакцина была недостаточно эффективной? Тогда почему же в течение почти двух десятилетий в Москве не было эпидемии полиомиелита? Мы всегда считали нашу вакцину достаточно эффективной, надежной. Мне довелось прочитать инструкцию к проведению «туровых прививок». В этой инструкции написано, что при «туровой» прививке применяется обычная вакцина, ничем не отличающаяся от «нетуровой». Различие только в одном: в новой инструкции почти полностью исключены те предосторожности, которые были записаны в инструкции к проведению обычной противополиомиелитной прививки. Можно, оказывается, прививать всех детей даже на фоне острого заболевания (если температура не превышает 38 градусов) или сразу после него. Ни диатез, ни атопический дерматит, ни несварение кишечника, ни инфекционные заболевания не являются противопоказаниями для «туровой» прививки. Почему отменены все противопоказания? Иногда врачи из поликлиник объясняют это тем, что вакцинация очень «слабая». Тогда зачем же принуждать родителей делать такие прививки всеми методами, вплоть до угроз лишить питания из детской кухни, или запугивать людей, грозя непременным заболеванием их ребенка в условиях тотальной вакцинации? Ведь получается, что если в семье есть ребенок старше трех лет, то он в любом случае непременно заболеет. А старших не прививают. Как же так? Наблюдения в течение последних двух лет за детьми, прошедшими «туровую» вакцинацию, свидетельствуют о нередких осложнениях после нее, часто достаточно тяжелых. Речь идет не о вакциноассоциированном полиомиелите, а о том, что игнорирование всех ранее соблюдавшихся противопоказаний (когда ребенка прививают на фоне острого и/или инфекционного заболевания, неврологической или другой патологии) приводит к тому, что у ребенка, и без того ослабленного, еще больше снижается иммунитет, что позволяет развиться любому другому тяжелому заболеванию»[980]. Именно об этом я писал в главе «Прививки: основные проблемы». В погоне за коллективным иммунитетом, теория которого идеально соответствует цели реализовать как можно больше вакцин и хорошо на этом заработать, прививать необходимо часто, массово, без разбора, без учета противопоказаний, не считаясь с желанием родителей и детей. Широко использовалась и пропаганда: «…В период подготовки к прививочной кампании большое внимание было уделено рекламированию преимуществ отечественной вакцины против полиомиелита, ее безвредности и практически полному отсутствию противопоказаний… В ходе информационной подготовки населения использовался принцип нарастания интенсивности информационного воздействия. Начатая за 2 мес. (до Национальных дней иммунизации в марте-апреле 1996 г. – А. К.) информационная кампания постепенно наращивала темпы и оказывала наиболее массированное воздействие в последнюю неделю. Обращение к разуму телезрителей и радиослушателей сопровождалось влиянием на их эмоциональную сферу. Так, рекламные ролики очень удачно сочетали элементы угрозы и повышения настороженности к возможности заражения с указанием пути выхода из ситуации…»[981] (выделено мной. – А. К.). Ничего не скажешь – настоящий научный подход, поставленный на службу производителям и распространителям вакцин, прикрывающихся интересами государства. Хотелось бы, чтобы рано или поздно был получен ответ на вопрос, не является ли следствием многочисленных кампаний 1992–1997 гг. по тотальному прививанию от дифтерии и полиомиелита российских детей, в том числе и с несомненными противопоказаниями, рост тяжелой неинфекционной заболеваемости: «За 5 лет (1995–1999) заболеваемость раком среди детей увеличилась на 32,5 %. Число первичных случаев заболеваний эндокринной системы, расстройств питания, нарушения обмена веществ и иммунитета за этот же период выросло с 306 тыс. до 388 тыс. случаев. Увеличивается заболеваемость болезнями крови и кроветворных органов, особенно анемиями, уровень которых за 5 лет вырос на 32,3 %, с 6,41 в 1995 г. до 9,45 на 1000 человек детского населения в 1999 г. На 75,9 % увеличилась за 5 лет заболеваемость бронхиальной астмой»[982]. В свете всего написанного в этой главе о полиомиелите и прививках против него я думаю, что читатели вполне согласятся с высказыванием проф. Р. Мендельсона: «…Между иммунологами продолжаются дебаты по поводу относительного риска использования убитых вирусов в сравнении с живыми. Поддерживающие использование вакцин на основе убитых вирусов утверждают, что именно наличие живых вирусов ответственно за случаи полиомиелита. Те же, кто поддерживает использование вакцин на основе живых вирусов, заявляют, что убитые вирусы не обеспечивают достаточной защиты и, в сущности, увеличивают подверженность заболеванию привитых. Это предоставляет мне редкую и удобную возможность быть нейтральным. Я считаю, что правы обе стороны, и использование и той, и другой вакцины увеличивает, а не уменьшает, вероятность заражения вашего ребенка полиомиелитом. Короче, выходит, что наиболее эффективный путь защитить вашего ребенка от полиомиелита – проследить, чтобы ему не сделали прививку против него!»[983]. Выводы • Полиомиелит – заболевание, лишь очень редко приводящее к серьезным клиническим проявлениям (у 0,1–1% инфицированных). Эпидемические масштабы полиомиелит приобрел только в конце XIX в. – вероятно, как следствие увеличения количества провоци- рующих факторов, первый среди которых – прививки. Снижение заболеваемости полиомиелитом, которое приписывается прививкам, было достигнуто за счет изменения диагностических критериев. Кроме того, в конце 1950-х гг. выяснилось, что большое количество острых вялых параличей вызывалось другими кишечными вирусами (вирусами Коксаки и ЕСНО-вирусами). На смену циркулировавшим штаммам «дикого» вируса пришли штаммы прививочных вирусов, способные мутировать в вирулентные формы. Несколько вспышек полиомиелита были вызваны такими мутировавшими вирусами. В настоящее время единственная возможность в цивилизованных странах пострадать от паралича, связанного с полиомиелитом, – получить прививку живой полиовакциной. Замена живой полиовакцины на инактивированную задерживается в ряде стран экономическими причинами. Гомеопатические и натуропатические методы лечения и реабилитации показали себя вполне эффективными. Столбняк Столбняк – одно из тех заболеваний, мысль о котором вызывает наибольшую тревогу у родителей, особенно молодых, которые боятся даже дышать на ребенка и которым повсюду мерещатся ужасные микробы, только и думающие о том, как бы напасть на дорогую крошку. Эти естественные страхи охотно раздуваются производителями и распространителями вакцин, которые видят в них главного союзника в своем бизнесе. И хотя я далек от мысли преуменьшать опасность этой несомненно тяжелой болезни, вопрос о том, оправдывает ли частота этой болезни риск прививки, не должен быть обойден стороной в этой книге. Болезнь Как и в случае коклюша и дифтерии, ответственным за развитие болезни является не сам микроорганизм (в случае столбняка это бактерия Clostridia tetani, называемая столбнячная палочка), а его токсин (тетаноспазмин). Возбудители столбняка обнаруживаются в почве, а также в пищеварительном тракте людей и животных, не причиняя им своим присутствием ни малейшего вреда. В прошлом столбняк традиционно считался болезнью деревень и фермерских хозяйств, где была выше вероятность как получения травмы, так и ее последующего инфицирования (помимо всего прочего следует учесть и постоянный контакт с унавоживаемой почвой). С появлением механизации и, соответственно, со снижением доли ручного труда в сельском хозяйстве заболеваемость столбняком начала быстро снижаться. Свою лепту – как же без этого! – в статистику заболеваемости столбняком вносили и прививки. В книге «Вред вакцин и сывороток» (1960) ее автор, знаменитый доктор Герберт М. Шелтон (1895–1985), больше известный читателям как создатель оригинальной системы питания, ссылается на знаменитого канадского врача, сэра Вильяма Ослера (1849–1919), написавшего в своем классическом руководстве «Принципы и практика медицины» (1882), что столбняк – заболевание, передаваемое при прививках (нет сомнений, что Ослеру было известно о немалом количестве случаев такого рода). Кроме того, Шелтон цитирует письмо главного хирурга США Хью Каммингса сенатору Роберту Ф. Вагнеру от 9 августа 1929 г. Согласно этому письму, число только официально зарегистрированных смертей от постпрививочного столбняка равнялось в США: в 1925 г. – 29, 1926 – 15, 1927 – 17 и 1929 – 1. Практически все случаи выпадали на сентябрь, когда дети шли в школу и, по словам д-ра Шелтона, начиналась прививочная вакханалия, поэтому последний год, в который сентябрь еще не попал, и был представлен всего одним случаем. Герберт Шелтон также упоминает публикацию в «Нью-Йорк ивнинг график» в начале 1925 г. о двух случаях смертей от столбняка и о немалом числе людей, пострадавших от прививок в Бостоне, после чего всем бостонским медикам было строго-настрого запрещено распускать языки[984]. Автор советской монографии по столбняку сообщал: «Столбняк привлек к себе внимание в 1902 г. после скандальной истории: от него умерло 19 из 107 человек, привитых чумной вакциной, обсемененной столбнячной палочкой»[985]. Когда мы говорим о сотнях убитых и искалеченных постпрививочными энцефалитами, вспоминаем ли мы о тысячах пострадавших от других причин, также непосредственно связанных с прививанием? И все они также были «неизбежными жертвами» ради общественного блага?! О редкости заболевания может свидетельствовать хотя бы тот факт, что во время Второй мировой войны среди десятков тысяч раненых солдат союзников оказалось лишь очень немного пострадавших от столбняка. В американской армии заболевших была дюжина, из которых шестеро получили всю серию прививок от столбняка и один солдат – лишь одну прививку. Умерли трое из семи привитых и двое из пяти непривитых[986]. У англичан заболело 22 военнослужащих, половина из них скончалась – все умершие были частично привиты[987]. Сегодня столбняк встречается главным образом у наркоманов, использующих наркотики для внутривенного введения[988], у пострадавших от тяжелых ожогов, у онкологических больных и у пожилых людей (например, в США и Европе люди старше 50 лет составляют 70 % заболевших и 80 % умерших)[989]. Согласно подсчетам, сделанным одним исследователем в 1969 г., шанс заразиться столбняком в развитой стране имеет 1 из 300 000 человек[990] – очевидно, с того времени риск снизился еще более. В Канаде в последнее время регистрируется от 2 до 7 случаев столбняка ежегодно, причем смертельных исходов не было с 1991 г., а в США – 41–64 случая в год с 9–23 смертельными исходами[991]. В Англии и Уэльсе за семнадцать лет (1984–2000 гг.) было сообщено о 175 случаях (1 заболевший на 5 млн населения в год)[992]. В Российской Федерации в 2000–2003 гг. ежегодно регистрировалось от 31 до 42 случаев столбняка[993]. Согласно официальным данным, заболеваемость столбняком в России снизилась с 759 человек в 1960 г., когда было начато прививание, до 430 в 1966 г. и далее постепенно уменьшалась до стабильных 30–90 в 1990-х гг.[994] Смотрится статистика вполне убедительно, и вроде бы подтверждает вывод о том, что «применение вакцинопрофилактики, начиная с 1960 г., привело к радикальному изменению эпидемиологии столбняка. Заболеваемость столбняком в России резко снизилась»[995]. Однако возникает ряд вопросов. Согласно другому источнику, «в бывшем СССР массовая иммунизация против столбняка среди детей началась в 1950-е годы, а с 1961 г. проводится плановая вакцинация взрослого населения»[996]. Это уточнение заставляет усомниться в достоверности графика, приводимого в книге В. Учайкина и О. Шамшевой. В 1950-х гг., также представленных на графике, когда, согласно Н. Медуницыну, проводилась «массовая иммунизация… детей», заболеваемость столбняком была на стабильном уровне около 800–900 случаев в год с непонятным скачком до 1043 случаев в 1955 г.[997] Таким образом, вакцинации в 1950-х гг. практически никак на заболеваемость столбняком не влияли. Это может быть объяснено либо тем, что дети представляли ничтожный контингент из числа заболевавших столбняком, а потому и прививки им никак не могли повлиять на заболеваемость по республике, либо тем, что прививки попросту были неэффективны. Какое бы предположение ни оказалось правильным, все равно остается непонятным, каким образом всего лишь за пять лет в первой половине 1960-х гг. удалось добиться двукратного снижения заболеваемости, при том, что в следующие 25–30 лет она снизилась всего в 5 раз. Может быть, были какие-то факторы, не имеющие никакого отношения к прививкам? Кроме того, поскольку учет столбняка был начат лишь в 1950 г., невозможно сделать заключение о динамике заболеваемости до того – вполне вероятно, что в течение предшествующих этой дате 30–40 лет она также неуклонно снижалась. На мысль об этом наводит, например, анализ представленных в книге д-ра Голдена таблиц по смертности от столбняка в Англии и Уэльсе, в США, а также в Австралии, на которых можно видеть тенденцию неуклонного снижения смертности от столбняка в допрививочный период[998] (хотя смертность и заболеваемость могут быть непосредственно не связаны друг с другом). Еще одно совершенно логичное «непрививочное» объяснение снижения заболеваемости столбняком во второй половине XX в. – стремительное уменьшение количества того российского населения, которое всегда давало наибольшее количество случаев этой болезни (живущего в деревнях и занятого преимущественно в сельском хозяйстве), а также механизация и сокращение доли ручного труда. Два австралийских врача, сторонники прививок, писали: «Спад столбняка начался до того, как столбнячный токсоид стал доступен для широкой публики. Это произошло благодаря изменениям в гигиене и санитарии, улучшению питания, использованию антибиотиков и антисептики… должной обработке ран и переходу большинства австралийцев от сельской к городской жизни… Следует помнить о необходимости избегать гипериммунизации со всеми ее побочными эффектами»[999]. Примеры развитых стран подтверждают, что заболеваемость и смертность, связанные со столбняком, зависят от социально-экономических условий: «Никаких массовых прививок населения против столбняка в Канаде в течение 1921–1948 гг. не проводилось… Быстрое развитие экономики, механизация сельского хозяйства, изменение материально-бытовых условий и культуры населения были основными факторами, сыгравшими роль в постоянном уменьшении заболеваемости и смертности, которые с 1921 по 1975 г. снизились с 0,6 до 0,01 на 100 000 жителей, т. е. в 60 раз. Этот процесс происходил постепенно, в два этапа. Первый этап имел место до применения иммунизации населения столбнячным анатоксином (1921–1948), а второй наступил после широкого внедрения в практику активной иммунизации детей (1948–1971). На первом этапе за 26 лет (1923–1948) число умерших от столбняка уменьшилось с 60 до 13, а смертность снизилась с 0,66 до 0,10, т. е. в 6,6 раза. На втором этапе произошло дальнейшее снижение смертности: с 0,10 (1948) до 0,01 (1975), т. е. в 10 раз»[1000]. Или: «До 1956 г. в Австрии снижение смертности от столбняка происходило за счет улучшения социально-бытовых условий, так как до этого население столбнячным анатоксином не иммунизировали. В дальнейшем благодаря проведению активной иммунизации смертность от столбняка снизилась с 0,5 (1971) до 0,1 (1975)»[1001]. Последняя фраза выглядит довольно забавной, хотя очень точно отражает извращенную прививочную логику. Когда прививок нет, то заболеваемость и смертность снижаются по естественным причинам (улучшение санитарии и гигиены и условий труда, питания, медицинского обслуживания, грамотности населения). Но как только появляются прививки, все ранее присутствовавшие естественные причины снижения куда-то чудесным образом немедленно улетучиваются, и благодарить теперь следует исключительно вакцины! Вопрос относительно естественного иммунитета к столбняку, похоже, остается открытым. Клостридии живут в кишечнике человека и постоянно выделяют некоторое количество токсина, иммунизирующего хозяина. Если «титры «естественных антител» крайне низки и резистентность, связанная с ними, не имеет существенного значения в эпидемиологии столбняка»[1002], то возникает вопрос: на чем же была основана резистентность к столбняку во время всего «допрививочного» периода? Ведь эта болезнь традиционно считалась сравнительно редкой у взрослых, даже среди крестьян, хотя человек с незапамятных времен постоянно был в контакте с экзогенными клостридиями, инфицировавшими раны. Безапелляционный вывод российского вакцинатора опровергается, впрочем, не только здравым смыслом, но и имеющимися публикациями. Так, в одной из них утверждается, что у 59 выборочно обследованных человек был обнаружен защитный уровень столбнячного антитоксина, несмотря на то, что никто из них никогда не получал прививок от столбняка, а большинство – вообще никаких прививок. Со слов авторов, этот несомненно существующий естественный иммунитет к столбняку позволяет объяснить некоторые особенности болезни – например, почему столбняк чаще встречается у новорожденных, почему люди по-разному реагируют на столбнячные прививки и почему тяжесть болезни значительно разнится в человеческом сообществе[1003]. В другом исследовании у 90 из 166 пациентов, в медицинской истории которых не было упоминания о сделанных прививках, были обнаружены антитела в «защитном» титре[1004], а согласно исследованию, проведенному в живущей изолированно группе людей (197 человек), не получавших прививок, «защита» имелась у 30 %[1005]. Столбняк остается редкой болезнью даже среди тех, кто не имеет вожделенного титра антител, считающегося достаточным для того, чтобы уберечься от этой болезни. Так, в одном из австралийских штатов (Новом Южном Уэльсе) проведенное исследование показало, что половина лиц в возрасте 49 лет и старше не имеют такого уровня[1006]; «защищенность» англичан и валлийцев в возрасте 60 лет и старше оказалась равна лишь 53 %[1007]. Описаны случаи заражения столбняком (хотя намного чаще – гепатитами) после пирсинга. В некоторых странах третьего мира до сих пор острой остается проблема столбняка новорожденных, случающегося после того, как пуповина перерезается инфицированными ножницами. Так, в конце 1990-х гг. вследствие такого заражения в мире все еще погибало свыше 400 тыс. младенцев[1008], хотя меры его профилактики были известны уже давно: «В 1548 г. китайский врач Хсуе Чи в своей книге «Основы акушерства и гинекологии» советовал не перерезать, а пережигать пуповину у новорожденных и просматривать пупочную ранку несколько раз в день, чтобы она не гноилась. Он утверждал, что «это наиболее важный способ предупреждения столбняка новорожденных»[1009]. Действительно, «главным методом профилактики столбняка новорожденных, который позволил практически уничтожить столбняк в индустриально развитых странах и недавно в Китайской Народной Республике, является строгое соблюдение стерильности при родах, и, особенно, при пересечении пуповины и уходе за пупочной культей после родов»[1010]. Именно санитарно-гигиенические мероприятия, а вовсе не прививание беременных, является ключом к решению. «Столбняк новорожденных возникает даже в том случае, если матери считались иммунизированными. Объяснением такой возможности является: неправильная схема иммунизации матери, слабая эффективность вакцин, недостаточный иммунный ответ у матери, ослабленный перенос антител через плаценту, поступление большого количества столбнячного токсина через плаценту»[1011]. Каким бы ни было объяснение, ясно, что прививки не могут играть решающей роли там, где проблема по определению должна быть снята с повестки дня соблюдением элементарных правил стерильности. Развитие возбудителя столбняка происходит в анаэробных условиях, то есть при отсутствии кислорода. Такие условия создаются на дне глубоких, обычно колотых ран. В ранах с сильным кровотечением благоприятных условий для развития спор столбняка нет. Инкубационный период составляет от 2 до 60 дней. Клостридии вырабатывают нейротоксин, который по нервным волокнам попадает в центральную нервную систему и нарушает ее деятельность. Появляется скованность в мышцах, затруднения при глотании. Это первые симптомы столбняка; до этого никаких клинических проявлений болезни нет. В течение нескольких суток появляются болезненные судороги, а вслед за ними дыхательные нарушения вследствие паралича дыхательной мускулатуры. Таким больным необходимо лечение в реанимационном отделении, где есть возможность подключения аппарата искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Американская академия педиатрии рекомендует также лекарственную терапию, направленную на борьбу с раневой инфекцией; препаратом выбора является метронидазол, хотя можно использовать также пенициллин G. Интересное (но, похоже, не привлекшее к себе никакого внимания) исследование было проведено в Бангладеш: к стандартному лечению столбняка было добавлено ежедневное внутривенное введение витамина С (аскорбиновой кислоты). Среди 31 пациента в возрасте от 1 до 12 лет вообще не было смертей (в такой же по числу пациентов группе, не получавшей аскорбиновой кислоты, скончалось 23). В группе от 13 до 30 лет из 27 получавших аскорбиновую кислоту выздоровело 17 человек (смертность – 37 %), среди 28 не получавших выздоровело лишь 9 (смертность 67,8 %)[1012]. При этом интересно обратить внимание на возможную ошибку авторов. Дело в том, что пациенты во всех группах получали разовую дозу в 1000 мг витамина С. Вполне вероятно, что получай старшие пациенты дозу, более соответствующую их весу, смертность и в старших возрастных группах была бы ощутимо ниже. А за тридцать лет до этого исследования о высокой эффективности витамина С в лечении столбняка заявил часто упоминаемый мной д-р Фредерик Кленнер, начавший свой материал с категорического утверждения: «Я пишу эту статью с целью опровергнуть бытующее среди людей мнение, что столбняк является трудной для лечения болезнью»[1013]. Могу указать на еще одно интересное недавно опубликованное исследование относительно возможности лечения столбняка препаратами магния. Сульфат магния вводился 40 пациентам с развившейся клинической картиной столбняка. При достижении концентрации магния в сыворотке 2–4 ммоль/л судороги прекратились у 38 пациентов; для 17 из 24 пациентов младше 60 лет и для 6 из 16 пациентов старше 60 лет не потребовалось подключение к аппарату ИВЛ. Смертность составила 12 %, причем все смерти были в группе пациентов старше 60 лет и не были связаны с нарушениями функций нервной системы. Авторы сделали вывод, что, вероятно, магний является основным препаратом, который должен назначаться при лечении столбняка[1014]. Трудно дать однозначную оценку смертности от столбняка, так как та зависит от возраста (у младенцев превышает 80 %, у пожилых выше, чем у молодых). Чаще всего приходилось встречать цифру 20 % – для развитых стран, располагающих хорошо оборудованными отделениями интенсивной терапии[1015]. Именно наличие специальных реанимационных отделений снижает, по данным одного авторского коллектива, смертность с 44 до 15 %[1016]. Вполне достижимым для развитых стран – за счет своевременной диагностики и лечения – является снижение смертности до 10 %[1017]. Важно здесь отметить, что выздоровление при столбняке в подавляющем числе случаев бывает полным – не остается никаких последствий[1018]. Чтобы избежать связанных со столбняком неприятностей, первое и самое главное, что необходимо сделать, это промыть рану перекисью водорода, которая непременно должна иметься в домашней аптечке (при этом перекись каждый год необходимо заменять). Следует позволить крови несколько минут свободно вытекать из раны, пока кровотечение не остановится естественным образом (разумеется, здесь речь не идет о повреждениях магистральных сосудов, когда необходимы скорейшая остановка кровотечения и неотложная хирургическая помощь). После этого, или даже если кровотечение еще не прекратилось, следует наложить стерильную антисептическую повязку. Мази использовать не следует. При всех инфицированных ранах требуется хирургическая обработка, но при глубоких колотых ранах она совершенно необходима, а потому с визитом к врачу лучше не задерживаться. Из гомеопатических средств может быть рекомендован трехкратный прием Ledum 30 через каждые четыре-пять часов после ранения или укуса животного. Некоторыми докторами с целью профилактики предлагается нозод Tetanotoxinum, три приема в течение недели. Вследствие редкости самой болезни и еще большей редкости ее гомеопатического лечения трудно сделать какой-либо однозначный вывод об эффективности гомеопатии при столбняке[1019]. Несомненно, что гомеопатические лекарства не приводят к выработке антител против специфического возбудителя или его токсинов, но вопрос о том, играют ли антитела приписываемую им исключительную роль в выработке иммунитета (не в смысле наводнения крови этими самыми антителами, как понимают слово «иммунитет» вакцинаторы, а в истинном его значении, в смысле невосприимчивости к болезни), остается далеко еще не решенным. В любом случае, при серьезных повреждениях или при глубоких колотых ранах, чаще всего дающих начало столбняку, их хирургическая обработка и введение столбнячного анатоксина или противостолбнячного человеческого иммуноглобулина (или, вместо него, противостолбнячной лошадиной сыворотки), имеющихся в приемных отделениях любых больниц, могут считаться вполне оправданными мероприятиями. Именно это, вкупе с изначально здоровым иммунитетом, является лучшей профилактикой столбняка[1020]. Таблицу используемых для экстренной профилактики препаратов в зависимости от того, были ранее сделаны прививки или нет, можно найти в специальных руководствах[1021]. Вакцина Как понятно из природы болезни, препарат, призванный защитить от столбняка, в строгом смысле этого слова является не вакциной, а анатоксином, то есть ослабленным токсином. «Столбнячный анатоксин, используемый в виде моновакцины или в качестве одного из компонентов комплексных вакцин, вызывает образование нейтрализующих антител класса IgG. Гуморальный иммунитет является основой антистолбнячной резистентности, развивающейся после введения столбнячного анатоксина. Антитела нейтрализуют образующийся в инфицированной ране токсин»[1022]. Здесь можно попутно обратить внимание родителей на существование доступной моновакцины от столбняка – факт, о котором почему-то забывают упомянуть некоторые пропрививочные брошюры[1023]. «Выпускаемый в России столбнячный анатоксин… состоит из очищенного анатоксина, адсорбированного на геле гидроксида алюминия. Препарат содержит в 1 мл 20 единиц связывания… анатоксина. Консервант – мертиолят в концентрации 0,01 %»[1024]. Не будем сейчас останавливаться на присутствии ртути в составе многократно вводимой, согласно прививочным календарям, комплексной вакцины АКДС (или АДС и АДС-М), куда входит и столбнячная вакцина, или даже в моновакцине, что само по себе крайне нежелательно – о ртути было уже достаточно сказано. Кроме того, анатоксин получается инактивированием токсина формалином, а это означает, что в вакцине неизбежно будет присутствовать некоторое количество формалина (почему-то и об этом не сообщается в пособиях по вакцинологии). Как в случае любого анатоксина или убитой вакцины, в столбнячном анатоксине, соответственно, всегда будет присутствовать опасность «недоубитости» действующего агента, что может стать причиной того самого заболевания, предотвратить которое была призвана прививка. «Инфицирование и интоксикация из-за ошибок в приготовлении вакцины играют важную роль с самого начала ее разработки. Из-за технологических погрешностей частички столбнячного токсина остаются в вакцинной жидкости, вызывая болезни и смерть… Использование определенных сред делает недостаточной концентрацию формалина, а потому остается активный токсин»[1025]. У тех докторов, кто специально не изучал столбняк и прививку против него, вопросов относительно формирования «защитного» столбнячного иммунитета не возникает. Надо прививать, пока не будет необходимой «защиты», и дело с концом. Но все далеко не так просто. Безопасность Поскольку с профилактическими целями столбнячный анатоксин вводится детям почти исключительно в составе многокомпонентных вакцин (АКДС, АДС и АДС-М; DTP, DTaP и Td), то трудно выделить реакции, характерные именно для него; приходится больше ориентироваться на статистику, полученную от применения анатоксина в виде монокомпонентной вакцины у взрослых. Как уже упоминалось, определенная и неизбежная опасность всегда таится в самой технологии производства анатоксина, при которой возможно «выживание» столбнячного нейротоксина и последующее тяжелое заболевание привитого. Уместно будет напомнить, что парентеральное введение токсина намного опаснее для человека, ибо таким образом обходятся созданные природой защитные барьеры, а потому достаточно даже незначительного присутствия активного токсина, чтобы случилось непоправимое. Это объясняет тот факт, что хотя побочные реакции на введение столбнячного токсоида (анатоксина) относительно редки, они дают 4 % смертности и 6 % долгосрочных повреждений, зачастую ведущих к инвалидности[1026]. Советский автор сообщал о результатах ранних противостолбнячных прививок: «Ежегодно после экстренной профилактики столбняка в Англии умирало около 20 человек, в США – 20 человек и в Канаде – около 2 человек… Гетерологичные токсины вызывали различного рода поражения: энцефалиты, невриты, инфаркт миокарда»[1027]. Самой опасной реакцией, конечно же, является анафилактический шок. Уже через два года после начала использования токсоида в 1938 г., в научной литературе начали появляться сведения об анафилаксии после противостолбнячных прививок. «Эти реакции… наблюдались после первого, второго и последующего введений»[1028]. Вообще 1940 г. оказался урожайным на анафилактический шок после противостолбнячных прививок. Два случая, относящиеся к 1940 г., были позднее отмечены в немецком руководстве по прививкам. В первом случае у пациента, не имевшего никаких немедленных реакций на первую прививку, шок развился спустя четыре недели. После второй прививки шок случился уже через восемь часов, а третья прививка убила пациента в течение двух часов (интересно, кто настоял на третьей прививке после таких реакций на первые две?). Во втором случае 44-летний доктор умер через 30 минут после прививки[1029]. В других публикациях того года встречались как смертельные исходы, так и выздоровления[1030]. О двух случаях смертельных реакций анафилактического типа было сообщено в 1973 и 1974 гг. Через полчаса после ревакцинации скончалась 24-летняя женщина. У нее не было реакции на предшествующие прививки против столбняка, но она страдала от астмы, а ее сестра имела аллергические реакции на прививку против столбняка. Эти несомненные противопоказания были отвергнуты ее свекром, который настоял на прививке[1031]. В другом случае после прививки у 34-летнего мужчины начался сильный отек руки, в которую был сделан укол. Затем отек распространился на половину (со стороны поражения) тела, шеи и головы. На четвертый день после второй ревакцинации развились шок и синдром Лайелла (пузыри на ладонях с отслоением кожи и выделением черноватой жидкости), за которыми последовали ишемические контрактуры скелетной мускулатуры. Смерть наступила от остановки сердца[1032]. В 1986 г. был описан случай 14-летнего мальчика, у которого не было ничего, кроме царапины, полученной во время игры с собакой. Хозяин собаки настоял на профилактике столбняка. Через пять минут после прививки ребенок умер[1033]. Возможность анафилактического шока после прививки от столбняка (как, впрочем, и после других прививок) признана сегодня официально: «Помещение, где проводят прививки и экстренную специфическую профилактику столбняка, должно быть обеспечено средствами противошоковой терапии»[1034]. Попутно следует отметить, что неоднократные случаи анафилактического шока отмечались также на введение противостолбнячных сывороток, применение которых началось в 1900 г. Из других потенциально смертельных осложнений противостолбнячной прививки рядом авторов описан инфаркт миокарда[1035]. Было показано, что введение столбнячного анатоксина приводит к тяжелому подавлению иммунитета. У 11 здоровых добровольцев, получивших ревакцинацию против столбняка, резко снизилось соотношение Т-хелперов к Т-супрессорам, причем у четырех испытуемых – до уровня, характерного для больных СПИДом[1036]. Хотя через какое-то время все вернулось в норму, понятно, что в течение периода возвращения иммунитета к его нормальной функции человек становится подверженным немалому количеству болезней. Кроме того, если вспомнить, что только на первом году жизни ребенок, помимо кучи других вакцин, получает три порции столбнячного токсоида, а четвертую – в середине второго года, то стоит ли удивляться тому, что дети первые несколько лет жизни вполне «планово» хронически больны вследствие получаемых регулярно прививок? А ведь именно в это время формируется иммунная система на всю жизнь! Имеется немалое количество сообщений о поражении нервной системы после прививок столбнячным анатоксином – примерно в 1,4 случая на миллион прививок[1037]. Чаще всего это разнообразные пери-ферические нейропатии, невриты и пр. Например, «нейропатия плечевого сплетения случается практически исключительно у взрослых, получавших многочисленные прививки столбнячного токсоида»[1038]. Описана мультифокальная демиелинизирующая нейропатия, развившаяся после прививки[1039]. В литературе имеются указания и на случаи поражения центральной нервной системы, в том числе и энцефалиты со смертельным исходом[1040]. В ГДР до 1981 г. были выплачены компенсации за три случая энцефалита после противостолбнячных прививок[1041]. Описаны случаи поражения черепно-мозговых нервов – слухового, зрительного, глазодвигательного, лицевого и возвратного[1042]. Синдром Гийена-Барре встречается с частотой 0,4 случая на 100 тыс. доз[1043]. Описаны ревматоидные реакции и реакции со стороны желудочно-кишечной системы. В одном случае на фоне шока после прививки столбнячного анатоксина развилась острая анурия, приведшая больного к смерти[1044]. Кроме того, возможно немалое количество кожных аллергических реакций в ответ на инактивированный токсин или отдельные компоненты вакцины (например, формальдегид или алюминий). Необходимо отметить, что число побочных реакций разной степени тяжести нарастает пропорционально количеству ревакцинаций – факт, отмечаемый многими авторами[1045]. Это связано с гипериммунным состоянием и нарастающей сенсибилизацией к компонентам вакцины. Особенно хорошо это видно на примерах военнослужащих, получающих частые (и малооправданные с точки зрения особенностей иммунного ответа при столбняке) прививки. В 1961 г. двое исследователей сообщали: «В Национальной гвардии, например, нынешние правила требуют проводить ревакцинацию каждые три года, и, как следствие, некоторые из старослужащих часто тяжело страдают и даже теряют трудоспособность из-за реакций, вызываемых самой обычной дозой столбнячного токсоида»[1046]. Как и вакцины, столбнячный анатоксин никогда не исследовался на канцерогенный эффект. Не изучались и отсроченные последствия его применения. Эффективность Ясно, что «защита», если даже таковой суждено будет создаться благодаря прививкам, окажется сравнительно недолгой и непрочной, ведь сама перенесенная болезнь не приводит к выработке стойкого иммунитета. Значит, потребуется немалое количество прививок. Здесь мы в очередной раз подходим к вопросу о том, что же такое эффективность и на основании чего она должна определяться. Если мы говорим о «защитном уровне» антител, то четкого его определения нет – тот уровень, который для одних людей является защитным для обороны от некоторого количества столбнячного токсина, не будет таковым для других людей при той же самой концентрации токсина. Антитела не препятствуют образованию нейротоксина, они могут лишь нейтрализовать уже образовавшийся. И если не будет произведена надлежащая хирургическая обработка обильно инфицированной клостридиями раны, в которой создались условия для их развития и выработки токсина, и, возможно, не введен столбнячный иммуноглобулин, то никакие антитела, хоть в «защитном», хоть в «незащитном» титре, скорее всего не помогут. Это подтверждает тот факт, что среди заболевших и скончавшихся от столбняка числится немало привитых. Так, в США в 1995–1997 гг. столбняком заболели 124 человека (примерно 0,15 заболевших на 1 млн населения в год), 14 из которых скончались. Из числа заболевших 12 (!) получили в прошлом четыре и более доз вакцины, по четыре человека – три и две дозы, И – одну дозу, 27 – ни одной и у 66 история прививок была неизвестна. Последнее должно означать, что большинство из них, если не все, уж одну-то дозу как минимум в прошлом получили (иначе попали бы в графу «ни одной»), скорее всего и больше; просто не были найдены необходимые документы, а сами пациенты уже точно не помнили (или в силу тяжести состояния не могли сообщить), прививки от чего именно и когда они получали. Из числа этих 66 скончались 9, среди не получивших ни одной дозы – четыре, и один умер, имея в прошлом две прививки от столбняка. Было отмечено, что большинство скончавшихся относились к группам риска (наркоманы, пострадавшие от тяжелых ожогов, пожилые люди) или имели инфицированные раны, не обработанные должным образом[1047]. Имеются свидетельства о том, что после тяжелых осложнений, последовавших вслед за первыми прививками против столбняка, концентрацию токсоида в вакцине постоянно снижали – а вслед за ней снижалась и способность анатоксина вызывать иммунный ответ, достаточный для появления «защитного» титра антител. По ироническому замечанию проф. Р. Мендельсона, «скорее всего, нынешняя вакцина против столбняка так же эффективна, как и чистая вода. До самого последнего времени правительственная статистика признавала, что около 40 % детского населения США не привиты от столбняка. А куда же тогда на протяжении десятков лет деваются случаи столбняка от ржавых гвоздей?»[1048]. То, что заболеваемость столбняком снижается и безо всяких прививок – факт, на который указывают многие.