При исследовании электрокардиограммы у большинства больных наблюдается только нерезко выраженная синусовая брадикардия. Суточная потеря веса становится минимальной, равной 100—200 г в день. В клинических анализах крови у некоторых больных можно отметить лишь незначительное понижение числа лейкоцитов (на 500—600, по сравнению с исходным уровнем). При биохимических исследованиях отмечается увеличение содержания сахара в крови до 90—100 мг%, повышение щелочного резерва до 40—50 объемных %, уменьшение или полное исчезновение ацетона и увеличение аммиака в моче, понижение титрационной кислотности мочи. На электроэнцефалограмме отмечается низкая электрическая активность во всех отведениях, очень слабая реакция на внешние раздражения, рисунок кривых однообразен. Психическое состояние больных обычно значительно улучшается, повышается настроение, исчезает тревога, они начинают интересоваться окружающей обстановкой, включаются в жизнь отделения. У многих больных с ипохондрическим синдромом, у которых во второй стадии сенестопатии уменьшались, в третьей стадии они полностью исчезают и прекращается фиксация на этих ощущениях. Больные с галлюцинаторно-параноидным синдромом становятся мягче, доступнее, бред и галлюцинации у них постепенно затухают, как бы отходят на второй план, теряют свою актуальность и значимость для больных. В некоторых случаях они полностью исчезают, хотя критическое отношение к ним у больных возникает нечасто. У больных простой формой шизофрении уменьшаются вялость и апатия, они становятся подвижнее, живее, инициативнее, включаются в трудовые процессы, начинают контактировать с окружающими, интересоваться жизнью близких, обнаруживают правильные социальные установки. У больных кататонической формой понижается напряженность, уменьшается негативизм. Они начинают вставать с постели, выходить на прогулку, оказывают меньшее сопротивление при выполнении терапевтических процедур (клизмы, ванны, массаж и пр.), иногда сами проявляют активность при этом. Взгляд их становится осмысленным. Некоторые больные, находившиеся ранее в состоянии кататонического ступора и мутизма, начинают отвечать на вопросы и сами встают с постели. Длительность этой стадии подвержена наибольшей индивидуальной вариации. Она зависит от общего состояния реактивности больного, его упитанности, состояния сердечно-сосудистой системы, психического состояния и пр. Заканчивается эта стадия критически, появлением сильного аппетита, что в большинстве случаев наступает на 20—30 день воздержания от пищи. Язык полностью очищается от налета, становится красным и влажным. К этому времени у больных снова несколько ухудшается сон, появляются сновидения, в которых многие больные видят вкусную пищу, утром они просыпаются с мокрой от слюны подушкой. Появляется снова небольшая раздражительность, усиливается чувство слабости. При этом весьма часто у больных отмечается небольшое учащение пульса и незначительное повышение артериального давления как максимального, так и минимального (на 10—15 мм ртутного столба). В крови понижается количество сахара с 72—80 до 68— 71 м г %. С этого момента начинается питание больных и наступает восстановительный период. ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЙ ПЕРИОД Первая стадия (астеническая). Больные, испытывавшие до этого сильный аппетит, после первого приема небольшой порции пищи (200 мл фруктового сока) испытывают чувство предельной сытости, но уже через короткое время (20—30 мин) снова ощущают сильный аппетит и с нетерпением ждут каждого приема пищи. В это время у больных снова усиливается чувство слабости и они охотно лежат в постели. Настроение часто становится неустойчивым, с резкими колебаниями. То больные испытывают довольство, то раздражаются по малейшему поводу, капризничают, предъявляют различные необоснованные требования. У некоторых больных наблюдается небольшое и кратковременное обострение психической симптоматики — опять усиливаются сенестопатии, появляются отдельные бредовые высказывания, кратковременные галлюцинации, сон становится поверхностным. У отдельных больных возникают неприятные болевые ощущения в животе, метеоризм, отрыжка. При пальпации живота отмечается урчание, прощупывается перистальтика кишечника. Жажда полностью удовлетворяется количеством выпиваемого сока (1—1,5 л в день). Стул, как правило, появляется самостоятельно со 2—3 дня питания. При отсутствии спонтанного стула на 3—4 день питания ставится очистительная клизма. Пульс со 2—3 дня питания учащается (до 80—90 в минуту) и становится неустойчивым, дыхание менее глубоким, более частым—до 16—18 в минуту. Температура тела может несколько повышаться (до 37,0—37,2°С). Вес тела в первые 1—2 дня восстановительного периода, несмотря на питание и, обычно, отсутствие стула, продолжает понемногу понижаться (100—200 г в сутки). Биохимические исследования обнаруживают повышение содержания сахара в крови почти до исходного уровня, значительное понижение аммиака в крови и особенно в моче, понижение титрационной кислотности мочи и, несмотря на наличие питания, понижение общего азота мочи. На электроэнцефалограмме отмечается низкая электрическая активность во всех отведениях, слабая реактивность на внешние раздражения. Рисунок кривых беден. Вторая стадия (стадия интенсивного восстановления). Во второй стадии, которая наступает на 4—6 день, аппетит у больных быстро повышается. Одновременно нарастает возможность удовлетворять этот аппетит все большими порциями пищи. Если в первой стадии восстановительного периода пищевое возбуждение быстро исчезало после приема незначительного количества пищи, то теперь для насыщения требуется уже достаточно большое количество пищи. Вес тела больных быстро нарастает, примерно в той же прогрессии, в какой он падал в разгрузочном периоде, и у большинства больных вес тела достигает первоначального уровня в срок, равный длительности разгрузочного периода, а у некоторых больных — значительно быстрее. Параллельно нарастают и физические силы, быстро улучшается самочувствие, настроение становится повышенным, с элементами эйфории. При этом больные склонны к переоценке собственных возможностей, имеют повышенное стремление к деятельности. У многих больных исчезают ипохондрические жалобы и ощущения, прекращаются бредовые высказывания и галлюцинации. Артериальное давление достигает нормального уровня (110/65—120/70), пульс становится устойчивым (70—80 в минуту), устанавливается регулярный нормальный стул. При неврологическом обследовании отмечаются живые сухожильные рефлексы. Большинство биохимических показателей приближается к нормальному уровню. Сахар в крови в среднем равен 98—101 мг%, щелочный резерв — 46,2—48,0 объемных %, азот аммиака в крови —0,58, в моче — 0,68—0,73 мг%, однако общий азот остается и в этой стадии на низком уровне, в среднем 6,3—7,5 г. Картина биотоков мозга, сравнительно с предыдущей стадией, существенно не изменяется. Сохраняется низкая электрическая активность, пониженная реактивность на световые раздражители и нерегулярность альфа-ритма. Большой аппетит и повышенное настроение держится у больных в течение 2—3 недель, после чего эта стадия непосредственно переходит в последнюю. Третья стадия (стадия нормализации). Аппетит у больных становится умеренным. Вопросы питания перестают занимать центральное место в сознании больных. Настроение становится ровным, спокойным, исчезает налет эйфории. Продуктивная психотическая симптоматика у многих отсутствует, не отмечаются сенестопатии, совершенно исчезают ипохондрические жалобы. У некоторых больных даже появляется критическое отношение к прошлым бредовым высказываниям. Однако, несмотря на клиническое выздоровление, у многих больных в картине биотоков мозга в конце курса лечения отмечаются еще патологические черты (нерегулярность альфа-ритма, патологический частый ритм, плохая реакция на световые раздражения), и только через 2—3 месяца после лечения в кривых биотоков можно отметить нормализацию. Больных, подвергаемых лечению дозированным голоданием, в зависимости от характера реагирования на лечение можно разделить на три основные группы: 1. Больные с хорошей реактивностью, у которых все вышеупомянутые стадии хорошо выражены и своевременны. Эти больные дают наилучший терапевтический эффект. 2. Больные, у которых все вышеупомянутые стадии или хорошо выражены, но по времени отставлены, или слабо выражены, но своевременны. Эти больные с инертностью или лабильностью основных нервных процессов. Эффективность лечения дозированным голоданием этих больных снижена и положительные результаты часто отставлены или нестойки. 3. Больные, у которых не удается наблюдать вышеуказанных стадий. Они характеризуются пониженной реактивностью или ареактивностью. Обычно лечение их дозированным голоданием дает незначительный и кратковременный эффект или последний совсем отсутствует. Можно считать, что выраженность стадий и эффективность лечения дозированным голоданием стоят в прямой зависимости от состояния реактивности. Методика лечения Для лечения дозированным голоданием выделяется специальная палата. Предварительно получается согласие больного и его родственников на данный вид терапии. Проводятся все клинические и лабораторные исследования. Затем больной полностью прекращает прием пищи[2]. В большинстве случаев бывает целесообразно сразу назначать больным предлагаемые сроки воздержания от пищи, что соответствующим образом мобилизует их и создает у них должную установку. При этом важно сохранить для больного принцип добровольности. Длительность воздержания от пищи дозируется индивидуально в зависимости от возраста, упитанности, особенностей заболевания. При психических заболеваниях в большинстве случаев проводится курс лечебного голодания в 20—30 дней, и лишь отдельным больным — 35— 40 дней. В общей сложности за весь период голодания больные теряют в весе в среднем 15—20% от первоначального веса. На все время голодания прекращается употребление каких-либо медикаментов. Категорически запрещается курение табака. Количество выпиваемой за день жидкости не органичивается, не менее 1—1,5 литров. Это может быть сырая или кипяченая вода, навар шиповника или боржоми. Перед началом голодания больному очищается кишечник путем дачи большой дозы слабительной соли — сернокислой магнезии 40,0—60,0 г (обычная доза сернокислой магнезии часто не оказывает надлежащего действия и вызывает только неприятные ощущения со стороны желудочно-кишечного тракта и требует повторного приема слабительного). В течение всего периода голодания больным соблюдается следующий режим дня. Утром делается очистительная клизма из 1—1,5 литров воды температуры тела, окрашенной до светло-розового цвета марганцевокислым калием. После действия клизмы больные получают общую ванну с температурой 36,5—37°С в течение 10—15 минут. Непосредственно после ванны делается давящий массаж, при котором желательно достигнуть гиперемии кожи, особенно в области позвоночника, его грудного и шейного отделов. Массаж проводится с мылом, которое смывается затем в ванне или под душем. Физически крепким больным массаж можно чередовать с душем Шарко. После водных процедур больные пьют навар шиповника или воду, отдыхают в постели в течение 20—30 минут, затем идут на прогулку. В зимнее время необходимо тепло одеваться, т. к. во время голодания ощущается повышенная зябкость. На прогулке больные проводят комплекс дыхательных гимнастических упражнений. Рекомендуется умеренно двигаться, без значительного утомления. Прогулка продолжается до 13—14 часов. Затем больные возвращаются в палату (желательно, когда уже закончилось время обеда других больных, чтобы избежать условно-рефлекторных пищевых раздражений), отдыхают в течение часа или полутора, а затем опять идут на прогулку, в летнее время продолжающуюся до 20— 22 часов, в зимнее — до 16—18 часов. Все свободное от сна и прогулок время важно занять трудотерапией, чтением, настольными играми и т. п. На ночь больные пьют, чистят зубы, полоскают горло. Спят по возможности при максимальной вентиляции палаты, в зимнее время тепло укрытые. Обычно в первые 3—5 дней голодания исчезает аппетит, затухают все натуральные пищевые условные рефлексы. Больных уже не раздражает вид и запах пищи, звук тарелок и проч. Однако приятные воспоминания о еде остаются постоянно, особенно если больные не отвлекаются от мысли о пище. При этом большое значение имеет установка больного на лечение и доверие к лечащему врачу. Здесь важную роль играет соответствующая психотерапия и авторитет врача. Большое психотерапевтическое значение имеет контакт больных с другими больными, уже получившими положительный эффект при данной терапии. В отделении у больных и персонала быстро создается положительное отношение к лечению голоданием, и роль врача при этом значительно облегчается. Психотерапия врача сводится к объяснению больным назначения проводимых мероприятий, в частности необходимости прогулок и ограничения лежания в постели, а также объяснению субъективных ощущений, возникающих во время лечения. Настроение больных значительно улучшается, и они охотно продолжают голодание, как только появляется облегчение субъективно тяжело переживаемых проявлений болезни, что обычно возникает после ацидотического криза. На 2—3 день голодания одновременно с исчезновением аппетита обычно обкладывается язык белым или серым налетом, появляется слизь на зубах и неприятный запах изо рта. При этом важно постоянно следить за гигиеной рта: чистить зубы мягкой щеткой, зубным порошком, полоскать горло раствором борной кислоты или марганцевокислого калия. При очень интенсивном налете можно и язык слегка чистить зубной щеткой. Губы во время голодания обычно сохнут, поэтому рекомендуется смазывать их вазелином или ланолином. С 5—6 дня воздержания от пищи желательно давать пить боржом (0,5—1,0 л), дозируя его индивидуально в зависимости от желания больных и степени возникающего ацидоза. Употребление одного только боржома часто вызывает отрицательное отношение к нему (чувство тошноты), что мешает пользоваться боржомом в дальнейшем. Клиническими показаниями окончания воздержания от пищи являются: появление аппетита, очищение языка от налета, исчезновение неприятного запаха изо рта и почти полное прекращение выделения кала с клизмой. Однако иногда по целому ряду обстоятельств приходится начинать кормить больных раньше появления этих показателей, что все же не исключает возможности положительного результата лечения при условии, что продолжительность голодания была достаточной и миновал ацидотический криз. С прекращением голодания отменяются клизмы, ванны и массаж. Начинать питание лучше всего с только что приготовленных фруктовых соков. При отсутствии таковых можно пользоваться стерилизованными консервированными соками. В первый день соки даются по 100—120 граммов на прием, до одного литра в день. Вначале рекомендуется давать сок, разбавленный пополам с водой. Со второго дня помимо соков можно давать протертые спелые яблоки, апельсины и другие фрукты. На третий день в добавление к сокам и фруктам дается тертая морковь (400—600 г в день) и кефир (500—600 г в день). Хорошим блюдом является смесь по следующей прописи: морковь — 200 г, яблоки—100 г, кефир — 200 г, сюда же можно добавить мед— 15—20 г.