С пятого дня дается хлеб цельного помола по 100 г на прием. С седьмого дня можно давать винегрет, в состав которого входит вареный картофель, вареная свекла, сырая тертая морковь, сырая тертая или мелко шинкованная капуста, зеленый или репчатый лук, растительное масло (15—20 г). Винегрет должен быть без соли. Для больного достаточно соли, содержащейся в хлебе. С одиннадцатого дня в дополнение к указанному питанию (фрукты, кефир, морковь, винегрет) можно добавлять полужидкие каши на молоке без соли со сливочным маслом (5— 7 г), орехи (30—50 г). Диета восстановительного периода[3] может быть изменена применительно к имеющимся возможностям и индивидуальным особенностям больного. Следует только учитывать, что содержание овощей и фруктов должно быть максимальным. Поваренная соль должна быть исключена, особенно в первой половине восстановительного периода. Совершенно не допускается в восстановительном периоде употребление мяса, мясных продуктов, рыбы, яиц, грибов. Больные должны есть медленно, тщательно разжевывая пищу, а также употреблять достаточное количество жидкости. Такая растительно-молочная диета продолжается примерно столько же дней, сколько дней больной воздерживался от пищи. Больным обычно нравится эта диета и они стремятся по возможности сохранить ее после лечения. Рекомендуется и в дальнейшем придерживаться растительно-молочной диеты, максимально содержащей овощи и фрукты. Значение этой диеты, помимо большого содержания в ней витаминов и минеральных солей, состоит в преобладании щелочной валентности. Исходя из характера диеты и важности максимального пребывания больных на свежем воздухе во время голодания, можно считать, что наилучшим временем года для проведения данной терапии является летне-осенний период. Однако это лечение без труда можно проводить круглый год, пользуясь в наименее благоприятное время года консервированными соками и фруктами, компотом с добавлением синтетических витаминов. Некоторые осложнения при лечении голоданием Как правило, в период лечебного голодания довольно редко присоединяются какие-нибудь инфекционные заболевания, в том числе и простудного характера. Этого нельзя сказать в отношении катарральной ангины, которая иногда возникает у больных, часто страдающих ею ранее. Обострение ангин при голодании объясняется, по-видимому, отсутствием очистки миндалин пищей. С профилактической целью рекомендуется во время голодания ежедневно полоскать горло раствором марганцовокислого калия или соды. В стадии нарастающего ацидоза иногда возникает тошнота и рвота, которые обусловлены ацидозом. В этих случаях рекомендуется больше пить щелочных вод (боржом), принимать питьевую соду по 0,5 чайной ложки через час, делать повторную очистительную клизму, увеличить длительность прогулок, давать дышать кислородом. В случае неукротимой рвоты, продолжающейся 2—3 дня, иногда приходится прерывать голодание. В редких случаях при длительном голодании (30—40 суток), обычно после многократной рвоты, возникают распространенные тонические судороги. Обычно вначале сводит пальцы рук, появляются судороги икроножных мышц, затем судороги могут распространяться на все мышцы конечностей и жевательную мускулатуру. Эти судороги обуславливаются обезвоженностью организма и дефицитом хлористого натрия. Профилактической мерой здесь является питье минеральных вод (боржом), при появлении рвоты — гипервентиляция. При появлении повторяющихся и распространяющихся тонических судорог показано питье раствора поваренной соли концентрации нормально посоленного супа. Раствор соли дается в теплом виде по стакану через 1—2—3 часа 4—5 раз в день. Обычно судороги прекращаются вскоре после того, как больной выпивает первый стакан раствора соли. Если судороги в дальнейшем возникают снова, рекомендуется прервать голодание. При резком похудании и продолжающихся рвотах во время начала питания рекомендуется в течение двух дней 4—5 раз в день давать больному сыворотку из-под простокваши или нормально посоленный овощной бульон, после чего переходить на ахлоридное питание по установленной схеме, начиная с соков. Бывают редкие случаи, когда больные, несмотря на строгое запрещение, тайком курят во время голодания. Здесь может возникнуть коллапс с резкой бледностью и падением сердечной деятельности или расстройство сознания с двигательным возбуждением. Профилактика: — надзор за больными, исключающий возможность курения. Лечение: в случае коллапса — горизонтальное положение, свежий воздух, кислород, при необходимости — кофеин, камфара (половина одноразовой терапевтической дозы). При быстрой перемене положения из горизонтального в вертикальное у больных может возникнуть ортостатический коллапс. Профилактика: — медленно вставать с постели и особенно из ванны. Лечение: — горизонтальное положение, свежий воздух, кислород. Головная боль, боль в области сердца, тошнота, чувство большой слабости, возникающие обычно у полных больных, особенно по утрам, объясняются ацидозом и гипоксией. Профилактика: вентиляция помещения, питье щелочных вод. Лечение: свежий воздух, кислород, прогулка, гипервентиляция легких, повторная очистительная клизма вечером, питье боржома. Язвенное кровотечение, которое может возникнуть у больных с язвенной болезнью желудка или 12-перстной кишки во время ацидотического криза или в начале восстановительного периода. Профилактика: во время ацидоза — все вышеуказанные мероприятия, снижающие ацидоз (гипервентиляция, кислород, прогулки и пр.). Лечение: обычное при язвенном кровотечении (покой, холод на живот, внутрь желатина, хлористый кальций и пр.). Обострение хронического аппендицита. При необходимости — хирургическое вмешательство. У больных с почечно-каменной болезнью могут во время ацидотического криза возникать почечные колики, обусловленные прохождением камня или песка. Профилактика: все вышеуказанные мероприятия, снижающие ацидоз. Лечение: покой, обильное питье щелочных вод, раствора соды, сердечные, обезболивающие средства. При необходимости — хирургическое вмешательство. Преждевременно прерывать голодание вследствие различных соматических осложнений приходится довольно редко, как например, вследствие нарастающей аритмии сердечной деятельности с соответствующими изменениями в ЭКГ, нарастающей желтухи, сопровождающейся стойкими рвотами, которые не прекращаются, несмотря на назначенное дополнительное промывание желудочно-кишечного тракта, усиление легочной вентиляции и питье щелочных вод. Обычно весь период лечебного голодания переносится довольно легко. Чаще наблюдаются осложнения в восстановительном периоде. Они возникают главным образом в связи с нарушением диеты. Здесь прежде всего, приходится говорить о случаях переедания. Последнее обычно возникает на 5—10 день питания, с началом употребления белковой пищи, выражается в несварении съеденной пищи, что клинически проявляется в виде поноса, болей в животе, иногда отрыжки тухлым яйцом, потерей аппетита. Профилактическая мера здесь ясна — не переедать. Там, где имеется эта опасность, необходимо строго дозировать пищу. Важное значение имеет воспитательная работа с больными: рекомендации — не переедать, прекращать прием пищи до наступления чувства полного насыщения. Лечение: в случае переедания как можно раньше и по возможности полно освободить желудочно-кишечный тракт от пищи. Прежде всего вызывается рвота (лучше всего с этой целью больной сам себе раздражает двумя пальцами заднюю стенку гортани). Затем дается слабительная соль, после чего больной воздерживается от приема пищи в течение одних суток. Обычно этих мероприятий бывает достаточно, чтобы наладить пищеварение и хороший аппетит. Питание возобновлять необходимо осторожно, вновь начиная с тертых яблок, моркови и кефира или овощного супа с сухарями и каши-размазни без соли. Характер питания зависит от того этапа восстановительного периода, на котором произошло нарушение диеты. В случае стойких явлений нарушения пищеварения можно прибегнуть к обычным терапевтическим мерам, рекомендуемым в подобных случаях, однако при этом желательно по возможности обходиться без сильнодействующих медикаментозных средств или применять их очень осторожно. В некоторых случаях у больных, главным образом с затяжным течением шизофренического процесса, обычно на 5— 7 день питания с началом употребления белковой пищи возникает обострение психотической симптоматики в виде возбуждения, галлюцинаций, бреда. Профилактическим мероприятием, уменьшающим возможность таких обострений, является более осторожный и постепенный переход к белковой пище. При появлении начальных симптомов психомоторного возбуждения в виде повышенной возбудимости, аффективной напряженности, ухудшения сна, рекомендуется назначать бромиды, снотворные, малые дозы аминазина. Обычно эти состояния обострения психотической симптоматики обходятся через 5—7 дней. В случаях более затяжного течения обострения возникает необходимость прибегнуть к инсулиновой терапии, сочетая ее с нейролептиками. При этом важно следить, чтобы больные в достаточном количестве принимали пищу и пили. При необходимости здесь приходится прибегать ко всем обычным терапевтическим мероприятиям, таким, как подкожное вливание физиологического раствора, внутривенные вливания глюкозы с витаминами, внутривенные вливания раствора хлористого натрия и пр. К осложнениям надо отнести и нарушения больными диеты, выражающиеся в преждевременном употреблении поваренной соли, в результате чего возникает отечность, главным образом подкожной клетчатки, особенно в подглазных впадинах. Нарушение диеты может выражаться не только в употреблении больным поваренной соли, как таковой, но и при чрезмерном ее введении с пищей (черный хлеб, сыр, соленое масло и пр.). Субъективно такая отечность ощущается как чувство тяжести в голове, вялости, иногда головной боли и плохого настроения. Эти отеки обычно исчезают в течение суток при назначении строгой диеты и при достаточном употреблении воды. Назначение слабительной соли ускоряет исчезновение отеков. Примечание. Отеки подкожной соединительной ткани, возникающие в результате нарушения солевого обмена, необходимо отличать от полостных отеков, наблюдающихся при алиментарной дистрофии. Полостные отеки при лечебном голодании не наблюдаются. Лечение голоданием в комбинации с другими методами активной терапии Во время лечебного голодания могут применяться только бальнеофизиопроцедуры, способствующие процессам выделения и компенсации ацидоза. Эти мероприятия по сути дела входят в комплекс лечения дозированным голоданием. К ним относятся массаж, ванны, русская паровая баня, грязевые аппликации, душ Шарко, подводный массаж, субаквальные ванны, лечебная гимнастика и пр. Назначать медикаментозное лечение во время полного голодания не рекомендуется, так как иногда на введение обычных, широко применяемых лекарств организм человека может дать извращенные реакции. Характер этих реакций в настоящее время не представляется достаточно изученным. В восстановительном периоде желательно также воздерживаться от назначений медикаментозных средств, которые при этом могут нарушать естественный процесс восстановления. Необходимо учитывать, что иногда, особенно в случаях с затяжным течением заболевания, восстановление идет медленно и положительный эффект бывает отставленным до 2— 3 месяцев. Комбинация лечения дозированным голоданием с другими методами активной терапии может проводиться только последовательно, но не параллельно. В ряде случаев голодание, не дав видимого терапевтического эффекта, все же изменяя реактивность организма, создает благоприятный фон для применения других видов активной терапии. Заслуживает особого внимания проведение шоковой инсулиновой терапии после курса лечения дозированным голоданием в тех случаях, где последнее не дало положительного терапевтического эффекта или дало обострение психоза, а проводимая ранее шоковая инсулиновая терапия не давала положительного эффекта и больные обнаруживали резистентность к инсулину. Как показал практический опыт, во многих из этих случаев шоковая инсулиновая терапия, проводимая после лечения голоданием, давала значительный терапевтический эффект, и шоки возникали на меньших дозах инсулина. Помимо инсулиновой терапии, после лечения дозированным голоданием могут быть проведены и другие виды активной терапии, например, пирогенная терапия, а также лечение психотропными средствами. При этом также необходимо учитывать наличие изменений реактивности и назначать другие виды активной терапии можно только после окончания восстановительного периода. Как уже указывалось выше, некоторым больным с психомоторным возбуждением или напряженным и недоступным больным лечению дозированным голоданием можно предпослать купирование возбуждения с помощью нейролептических средств. Истощенным или ослабленным больным показано бывает проведение до начала курса лечебного голодания общеукрепляющей терапии (малые дозы инсулина, вливания глюкозы с витаминами и др.). Профилактика рецидивов заболевания Помимо общепринятых профилактических мероприятий, какими являются правильный распорядок дня, отсутствие переутомления, полное изъятие из употребления различных возбуждающих средств (алкоголь во всех его видах, включая пиво, табак и пр.), больным, особенно страдающим шизофренией, прошедшим лечение дозированным голоданием, рекомендуется после выписки соблюдать по возможности растительно-молочную диету, особенно избегать экстрактивных мясных наваров, больше употреблять овощей и фруктов в сыром виде. Стараться по возможности больше быть на свежем воздухе, заниматься легким физическим трудом или спортом, следить за работой кишечника, при задержке стула принимать слабительные. В зависимости от вида заболевания и состояния больного рекомендуется проводить 2—3 разгрузочных дня в месяц, во время которых после очищения кишечника с помощью слабительной соли и клизмы употреблять только минеральные воды или только фруктовые соки, после чего переходить на растительно-молочное питание с ограничением поваренной соли. Практический опыт показал, что эти рекомендации полностью себя оправдывают, при соблюдении их рецидивы заболевания возникают реже и ремиссии носят более длительный и стойкий характер. Примечания: 1. Лечение длительным голоданием может проводиться только в условиях стационара под наблюдением врачей-специалистов, хорошо знакомых с методикой лечения. 2. Данное лечение амбулаторно и в домашних условиях недопустимо. 3. Повторный курс лечебного голодания может быть проведен не ранее чем через 6—7 месяцев после предшествующего курса. Некоторые данные лабораторных исследований Одним из основных возражений против применения лечебного голодания, по мнению Капланского, Мережинского и др., является опасение якобы возможного при этом нарушения белкового обмена, которое приводит к дистрофии. Проведенные нами исследования белкового обмена показали, что экскреция продуктов азотистого обмена с мочой за время голодания постепенно уменьшается, что свидетельствует об отсутствии патологического распада белковых структур. Об этом же говорит увеличенное по сравнению с исходным уровнем содержание общего белка в сыворотке крови на протяжении всего голодания, в то время как явления алиментарной дистрофии характеризуются прежде всего пониженным содержанием белка плазмы. Наряду с этим, отмечаемое нами изменение активности трансамииаз указывает «перераспредеделение» аминокислотного состава сыворотки. Динамические исследования белковых фракций показали, что «белковая формула» имеет тенденцию к нормализации. На основе данных биохимических исследований можно сделать вывод, что лечебное голодание продолжительностью до 20—25 суток с последующим восстановлением, по всей видимости, не привносит патологии в белковообразовательную функцию печени. Сдвиги, наблюдавшиеся нами в показателях азотистого обмена, носят неспецифический, адаптационный характер. Изучение всех показателей спустя 3—6 месяцев после лечения показывает достаточно стойкую нормализацию обменных процессов. Так достигнутые в результате лечения положительные биохимические сдвиги в период повторного исследования продолжали стойко удерживаться. Биохимические исследования обнаружили связь между скоростью адаптации к голоданию (скоростью перестройки обменных систем на эндогенное питание) и эффективностью терапии. Так, например, к 3—5 дню голодания у большинства обследованных больных наблюдалась достаточно выраженная амплитуда отклонения в альбумино-глобулиновых соотношениях. У остальных больных эта перестройка появлялась позднее, к 12—15 дню голодания. Характерно, что те больные, у которых альбумино-глобулиновые «сдвиги» произошли к 3—:5 дню голодания, в результате лечения имели хороший терапевтический эффект. У тех же, у которых «перестройка» произошла позднее, к 12—15 дню, в результате лечения сколько-нибудь существенного улучшения в состоянии не наблюдалось. Наряду с исследованием азотистого обмена у леченных нами больных шизофренией при определении количества выделяемых с мочой недоокисленных продуктов промежуточного обмена (вакат-кислород) было отмечено, что до лечения вакат-кислород находится на высоких границах нормы или значительно превышает ее. В первые дни лечебного голодания количество недоокисленных продуктов обмена заметно понижается, но на 6—7 день голодания снова повышается, достигая высоких цифр к концу голодания. Окислительный коэффициент до лечения колебался в более широких пределах, чем в норме, и часто превышал границы нормы на 40—60%.