Мы избрали объектом изучения больных шизофренией преимущественно с неблагоприятным течением, большой давностью болезни, т. е. тот контингент больных, который оказывается наиболее резистентным к активной терапии. По наблюдениям Ю. С. Николаева разгрузочно-диетическая терапия также мало эффективна в этих случаях. Нами наблюдались 53 больных шизофренией в возрасте от 15 до 42 лет и давностью болезни в большинстве своем свыше 4 лет которые лечились дозированным голоданием по методу Ю С. Николаева (3). У 18 больных была диагностирована простая форма шизофрении, у 27 — параноидная и у 8 — кататоническая. Кроме названных форм мы распределили больных также по давности болезни и степени выраженности психопатологических симптомов, выделяя состояния с острой и подострой симптоматикой, которые наблюдались в свежих случаях заболевания, при обостренных и затяжных состояниях. Эти последние нами были разделены на 2 группы: затяжные состояния с преобладанием психотических продуктивных симптомов (галлюцинации, бред, кататонические симптомы) и с преобладанием симптомов дефекта: слабоумие, разорванность, резонерство, эмоциональная тупость, изменения личности (см. таблицу № 1). Это разделение является до некоторой степени условным, поскольку дефект маскируется психотическими симптомами и нередко дефектные состояния оказываются фактически затяжными психотическими состояниями (2). Как видно из таблицы 1, большинство составляют длительно болеющие шизофренией. В группе с простой формой шизофрении преобладал апатико-абулический синдром, течение болезни было прогредиентным, в половине наблюдений состояния расценивались как дефектные. Структура психоза у ряда больных была сложной: помимо эмоционально-волевых нарушений имели место рудиментарные параноидные, кататоничеокие и гебефренические расстройства. Больные параноидной формой шизофрении характеризовались стойкостью бреда, нелепыми идеями величия синдромом Кандинского, разорванностью мышления. Дефект у этих больных обнаруживался в виде слабоумия, эмоциональной тупости и гипобулии, наблюдались элементы вторичной кататонии. Среди 8 больных кататонической формой 2 страдали вторичной кататонией. У одного наблюдался субступор с восковой гибкостью, стереотипиями в речи и экоциональной тупостью; у другого на фоне слабоумия наблюдались заторможенность с негативизмом, манерностью, импульсивностью. У 2 состояние было острым с нерезко выраженным психомоторным возбуждением и кататоно-лараноидными симптомами, негативизмом, амбивалентностью, бредом отравления, беспокойством, которое сменялось заторможенностью. Кататонические состояния проявлялись в неполном торможении с манерностью и в стереотипности клинической картины. Распределение больных шизофренией по формам, давности болезни и особенности состояния Учитывая, что при лечении больных с неблагоприятным течением шизофрении один какой-либо метод часто не дает эффекта мы разгрузочно-диетическую терапию (РДТ) комбинировали с нейролептиками и инсулином, применяя их последовательно и одновременно. При последовательном комбинированном лечении лекарства назначались по окончании восстановительного периода, при одновременном — в I и во II периоде питания. Из-за особенностей контингента больных воздержание от пищи начиналось не во всех случаях с согласия пациентов, но обязательно проводилась беседа с родственниками. Тем не менее лечение проходило в основном без серьезных нарушений режима. Период воздержания от пищи был индивидуальным — от 6 до 40 дней. Малые сроки голодания были у 7 больных — от 6 до 10 дней и объяснялись у 2 отказом от лечения, у других — пониженной упитанностью и ранним наступлением пищевого возбуждения. Многие больные, недоступные и злобные, с началом голодания становились доступнее, воздерживались от пищи, понимая, что их лечат «диетой». В среднем период голодания продолжался 15—20 дней. Оценивая реактивность больных шизофренией в процессе РДТ, Ю. С. Николаев (4) выделил 3 группы относя к I — больных с выраженными психическими и соматическими реакциями на голодание, ко II — больных со слабой или замедленной реакцией и к III — больных, которые очень слабо реагировали на все лечение. Эффективность соответственно снижалась и в III группе улучшений не наблюдалось. Среди изучаемых нами больных только у 6 с острыми и подострыми состояниями реакция на голодание была выраженной, остальные принадлежали ко II и III группам. В периоде воздержания от пищи у большинства больных наблюдалось значительное смягчение психотической симптоматики, а в некоторых случаях и полное ее устранение; во время питания наступало обострение, начинали звучать симптомы, свойственные острому периоду заболевания. Это явилось причиной раннего назначения медикаментов, зачастую не дожидаясь окончания восстановительного периода т.е. применялась одновременная комбинированная терапия, если же экзацербация наступала после завершения восстановительного периода или просто не было эффекта от РДТ, то применялась последовательная комбинированная терапия. До назначения настоящего лечения больные, как правило, неоднократно получали различные виды активной терапии: инсулин, аминазин, ЭСТ, сульфозин. 13 больных получали стелазин, 7 — проведена РДТ, 5 — активно не лечились. Непосредственно перед РДТ больные около 10 дней не получали лекарств, проводилось тщательное обследование. Одновременная комбинированная терапия проведена 13 больным (10 — параноидной формы шизофрении и 3 кататонической), последовательная — 40 больным (18 с простой формой, 17 с параноидной и 5 с кататонической). Выбор лекарственной терапии после дозированного голодания был индивидуальным, определялся психическим состоянием. Больным простой и параноидной формами шизофрении с апатикоабулическим синдромом мы применяли АКТГ, преднизолон, инсулин в гипогликемических и коматозных дозах, мелипрамин до 300 мг в сутки. При бреде, галлюцинациях, кататонических расстройствах применяли нейролептики. Иллюстрацией может служить следующее наблюдение. Наблюдение 1. Больная Б., 27 лет, инвалид II группы, находилась на лечении в психиатрической клинике Ростовского мединститута с 31/VII по 23/XII 1964 года с диагнозом: шизофрения, простая форма. Анамнез. Наследственность не отягощена, раннее развитие без особенностей. Училась в школе хорошо, но с 6 класса стала отставать по математике. В 14 лет перенесла хорею. По характеру была малообщительная, обидчивая, ранимая, нерешительная, плохо приспособленная к жизни. Поступив в институт, с трудом справлялась с занятиями. Психически заболела в 1959 году в возрасте 22 лет, когда после удовлетворительной сдачи экзаменов изменилась по характеру: стала пассивной, вялой, подолгу лежала в постели, не слушалась родителей, появилась враждебность к матери. В этом же году оставила институт, пыталась работать, но не справлялась с элементарными обязанностями, не понимала простых заданий. Нарастали апатия, аутизм, время проводила в постели, за собой не следила, к своему состоянию критики не обнаруживала. Была помещена ® психиатрическую больницу, где находилась 6 месяцев, лечилась инсулиновыми шоками и выписалась без улучшения. В течение 2 лет находилась дома, почти никуда не выходила, оставалась апатичной и гипобуличной, своего положения не осмысливала. Летом 1963 года стала высказывать бредовые идеи преследования, отношения. Осенью 1963 года повторно в течение 4 месяцев находилась в психиатрическом отделении, где снова проведена инсулиношоковая терапия. Выписалась в январе 1964 года с небольшим улучшением, но через 2 месяца состояние стало ухудшаться, гримасничала, неадекватно смеялась, была совершенно недоступной. В таком состоянии больную поместили в психиатрическую клинику. Соматическое состояние. Ниже среднего роста, правильного нормостеиического телосложения, слегка пониженной упитанности. Кожа и слизистые бледные. Со стороны внутренних органов отклонений от нормы нет. А/Д— 110/70, пульс 90 в минуту. Анализы крови и мочи без существенных отклонений от нормы. Знаков органического поражения нервной системы нет. Психическое состояние. Ориентируется в месте, собственной личности, во времени — неточно. Лежит все время в постели, ни с кем не общается, ни к чему не проявляет интереса. Обследуется без сопротивления. Часто гримасничает. В беседе жалоб не предъявляет, стереотипно спрашивает, когда ее отпустят домой. Эмоционально тупа, гипобулична. Расстройств восприятия, бреда нет. Отмечается слабость суждений, затруднение в оперировании понятиями. Не понимает переносного смысла пословиц и поговорок. Больной себя не считает, своего положения не осмысливает, планов на будущее нет. 1—5 дни голодания. Пассивно согласилась на лечение, испытывает легкое чувство голода. Лежит в постели, ни к чему интереса не проявляет, процедурам (массаж, ванны, клизмы) не сопротивляется. 6—10 дни голодания. Стала отказываться от процедур, резкими движениями отталкивает персонал. Не хочет пить воду. Остается аутистичной, ничем не интересуется. Критики к своему состоянию нет. 1—5 дни питания. Охотно начала пить соки, но на другой день стала отказываться от еды. Закрывает лицо руками, усилилась манерность, негативизм. 6—10 дни питания. Нарастает напряженность, манерность и негативизм. Ест с принуждением. Контакту недоступна. После РДТ. Напряжена, отказывается от еды, сопротивляется осмотру, негативисгична, импульсивна, движения быстрые. Пыталась бежать. Временами импульсивно кричит. Закрывает лицо руками. Постепенно нарастает кататоническое возбуждение: гримасничает, застывает в вычурных позах, импульсивно разбила ногой окно. Становится на колени, молится, что-то шепчет, на вопросы не отвечает, отказывается от еды, кормится с рук. Через 7 дней после завершения восстановительного периода больная начала получать преднизолон с постепенным увеличением дозы до 80 мг в сутки. Психомоторное беспокойство нарастало. Назначение гормонов коры надпочечников нами мотивировалось тем, что в процессе РДТ и после возникало состояние стресса в организме, которое необходимо смягчить. Спустя месяц после РДТ начата шоковая инсулинотерапия. Комы возникали на дозе 54 ед. В процессе лечения — трижды эпилептиформные припадки, после 10 комы вечером наблюдалось расстройство сознания: была дезориентирована, слышала за окном крики матери, выстрелы, уверяла, что мать убивают и ее убьют, порывалась бежать, ночь не спала. Через 3 дня после этого появилась активность, уменьшились манерность и негативизм, исчезла напряженность. К концу лечения появилось полукритическое отношение к болезни. Остались стойкие изменения личности и нерезко выраженный апатико-абулический синдром, в связи с чем был назначен мелипрамин по 50 мг 3 раза в день, перед выпиской рекомендована поддерживающая терапия мелипрамином. Особенностью данного случая является то, что в психическом статусе до лечения имели место отдельные кататонические симптомы: манерность, негативизм, которые включались в структуру апатико-абулического синдрома. В процессе РДТ произошло обострение кататонических симптомов, которые и стали определять всю картину психоза. Если ранее проводимая инсулиношоковая терапия была малоэффективной, то теперь применение преднизолона, инсулиновых шоков позволило добиться значительного улучшения состояния. В других случаях простой формы шизофрении зкзацербации после РДТ были нерезкими и возникали либо к концу восстановительного периода либо во время перехода на обычное питание. Обострение выражалось также в усилении отдельных психотических симптомов, которые входили в структуру апатико-абулического синдрома. Реакция на голодание была выражена нерезко у большинства (13 чел.). Эффект от применения только дозированного голодания наступил у 9 больных из 18. Тем не менее лечение было комплексным во всех случаях. У подавляющего большинства (17 чел), назначение лекарств производилось по окончании восстановительного периода; только у 1 больной, учитывая параноидные и кататонический включения в прошлом, профилактически раньше присоединили аминазинотерапию на 3 день питания. Если после РДТ сохранялся апатико-абулический синдром то подключали АКТГ, инсулин, в некоторых случаях преднизолон, мелипрамин. Обострение с преобладанием параноидных, кататонических и гебефреничеоиих симптомов служило нам основанием для назначения аминазина. Эффективность комплексного лечения была сравнительно хорошей, хотя и не наступало высоких по качеству ремиссий (см. таблицу 3). При назначении лечения больным параноидной формы шизофрении нередко возникали трудности, поскольку больные часто бредовым образом представляли себе цель воздержания от пищи. Отказываться от применения этого вида лечения приходилось чаще всего именно при этой форме. В изученной нами группе больных параноидной шизофренией лечение дозированным голоданием удалось провести без особых затруднений и нарушений режима. Обострения психического состояния у больных с вялым течением шизофренического процесса использовалось нами для назначения других видов активной терапии. В качестве примера можно привести следующую историю болезни. Наблюдение 2. Больной Г., 18 лет, учащийся, находился в психиатрической клинике Ростовского мединститута с 24/VI по 16/Х 1964 года с диагнозом: шизофрения, параноидная форма. Анамнез. Рос и развивался нормально. Был застенчивым, малообщительным. С 9 лет мастурбации. Учился хорошо, был способным. В 14 лет появились частые поллюции, стал раздражительным, появились мысли о своей неполноценности. Стало трудно заниматься, плохо усваивал материал, периодически была бессонница. Обращался к невропатологу, состояние не улучшилось. Поступил в музыкальное училище, но заниматься не мог. Появилась подавленность, уверенность в том, что у него недоразвиты половые органы от онанизма, весь он сложен неправильно. Стал замкнутым, потерял интерес к окружающему. Направлен в психиатрическую клинику Ростовского мединститута, где находился с 23/V по 28/VII 1963 года, лечился дозированным голоданием (30 дней воздержания от пиши). Выписан в состоянии улучшения, но через неделю снова ухудшилось состояние, вернулись дисморфофобические идеи, подавленность. Появилась склонность к резонерству, расплывчатость суждений, некоторая паралогичность. Повторно лечился в психиатрической клинике с 27/XII по 22/1V 1964 года, получил 27 коматозных состояний на дозе 120 ед. инсулина. Выписан почти без улучшения и вскоре принят вновь для проведения РДТ. Соматическое состояние. Выше среднего роста, хорошей упитанности. На коже лица и спины обильные угри. В остальном — без особенностей. АД — 110/75, пульс 66 ударов в минуту. Анализы крови и мочи без отклонений от нормы. Знаков очагового поражения нервной системы нет. Отмечается равномерное повышение сухожильных рефлексов, гипергидроз, сальность лица. Психическое состояние. Ориентируется в окружающем и собственной личности правильно. В отделении держится обособленно, выражение лица угрюмое, когда говорит, на собеседника не смотрит. Мимика и жесты скудные. Заинтересованности в обследовании не проявляет, активно к врачу не обращается. Жалуется на вялость, безразличие, трудность общения с людьми, затруднение в усвоении нового. Настроение депримированное, но вместе с тем обнаруживает эмоциональную бледность, однотонность. Высказывает дисморфофобические бредовые идеи, полагая, что он недоразвит, у него маленькие половые органы, руки, части тела непропорциональны, считает, что у него мало мозгового вещества, так как оно атрофировалось из-за того, что «весь строительный материал выходил во время занятий онанизмом». Склонен к резонерству. Надеется на выздоровление, хочет лечиться голоданием, так как надеется, что его «организм перестроится». Планов на будущее не имеет. 1—5 дни голодания. Охотно выполняет все процедуры, чувства голода нет, улучшилось настроение. Дисморфофобические идеи остаются. 6—34 дни голодания. Воздержание от пищи переносит легко, много гуляет, самочувствие хорошее. Мысли о своем физическом недостатке потеряли актуальность. 35—40 дни голодания. Чувства голода нет, появилась слабость, которая стала нарастать, к 40 дню появилось слюнотечение и больной переведен на питание. 1—5 дни питания. Испытывает слабость, лежит в постели, ест с удовольствием. Склонен думать, что его организм «не очистился». 6—13 дни питания. Ощущает в себе перемену, он становится другим человеком. Критикует свою прошлую жизнь: «Я вел животный образом жизни». На 8 день испытал приступ с сердцебиением, появились мысли о смерти, громко кричал, просил о помощи. Успокоился от беседы с врачом. На 10 день появились мысли о воздействии на него «биотоков смерти». Был очень встревожен этим, но больного удалось разубедить. Дисморфофобические переживания совершенно исчезли и в последующем не возвращались. С 14 по 40 день восстановительного периода нарастала напряженность, появились ложные узнавания, бредовые идеи преследования, воздействия. Стал возбужден, импульсивен, наблюдались задержки мышления, расплывчатость, иногда спутанность. С 33 дня питания начато лечение аминазином. Больной засыпал от 0,5 мл 2,5% раствора аминазина внутримышечно. В течение 20 дней доза повысилась до 900 мг в сутки. К этому же времени состояние улучшилось: устранилось аффкетивное напряжение и возбуждение, упорядочилось поведение. Вместе с этим поблекли бредовые переживания, которые стали нестойкими, появилась критика к некоторым симптомам болезни. Оставалась нерезко выраженная разорванность мышления, резонерство. Был выписан домой, принимал поддерживающие дозы аминазина по 300 мг в сутки. Состояние было изменчивым: то совершенно освобождался от бредовых переживаний, то вновь становился напряженным, заторможенным, но с критическим отношением к острому периоду болезни. С 18/XI по 29/XII 1964 года проведен повторно курс лечения аминазином (до 1200 мг в сутки). Состояние заметно улучшилось, больной стал активным, поступил на работу, возобновилось увлечение музыкой. В этом наблюдении особенностью течения болезни является то, что она развивалась медленно, с пубертатного возраста, по типу простой формы шизофрении. Дисморфофобические идеи характеризовались стойкостью, не поддавались лечебным воздействиям. После 40-дневного голодания произошло изменение симптоматики: с устранением дисморфофобических идей появился бред преследования, воздействия, двигательное возбуждение. Вялое, торпидное течение сменилось острым со значительными колебаниями. Применение аминазина вызвало значительное улучшение. В процессе лечения других больных параноидной формой шизофрении также наблюдались значительные колебания состояния, причем улучшение наступило у 12 больных уже в период воздержания от пищи: поблекли галлюцинаторно-бредовые переживания, снизилось эмоциональное напряжение. Это особенно относится к 3 больным с синдромом Кандинского. У них к 17—20 дню голодания почти полностью исчезли галлюцинации и бред, однако состояние улучшения длилось недолго и к середине восстановительного периода (на 7 и 14 день) наступило обострение, которое вызвало необходимость присоединения медикаментозной терапии. Трое больных, которые отрицательно относились к любому лечению вообще, с назначением голодания стали злобными, напряженными, временами сопротивлялись процедурам, но тем не менее проголодали по 20—25 дней. С началом питания состояние у 2 из них резко обострилось: усилились галлюцинации, сенестопатии, бред воздействия, появилось психомоторное возбуждение, в связи с чем назначен аминазин, наступило улучшение состояния. Применение медикаментов в восстановительном периоде (одновременная комбинированная терапия) было у 11 больных, остальным назначение лекарств было после окончания восстановительного периода (последовательная комбинированная терапия). Как при лечении больных простой формой шизофрении выбор лекарственных средств определялся состоянием больных. 7 больным с апатико-абулическим синдромом, апатико-депрессивным состоянием применяли АКТГ, инсулин, мелипрамин, 16 больных с параноидным синдромом получали аминазин и 4 больных — стелазин. Результат комплексного лечения был примерно таким же, как в группе больных с простой формой шизофрении, статистически достоверной разницы не обнаружено (см таблицу № 3). При лечении дозированным голоданием больных кататонической формой шизофрении выявились те же закономерности в наступлении обострений в восстановительном периоде, что и у больных простой и параноидной формами. Период воздержания от пищи проходил нормально, но реакции на голодание были выражены слабо, не было выраженного пищевого возбуждения, сдвиги в психическом состоянии также были незначительными, однако к середине восстановительного периода нарастал негативизм, восковая гибкость (у 2 больных) обострение галлюцинаций и бреда (у 2 больных). Трое больных начали получать нейролептики в восстановительном периоде, остальные — после РДТ. Двум проведена инсулиновая терапия. Комплексное лечение оказалось весьма эффективным (ем. таблицу № 3). Настоящий пример иллюстрирует это. Наблюдение 3. Больная С., 17 лет, учащаяся, находилась в психиатрической клинике Ростовского медицинского института с 7/1 по 10/1V 1965 года с диагнозом: шизофрения, кататоническая форма. Анамнез. Наследственность не отягощена, раннее детство и развитие обычное. По характеру малообщительная, резкая, вспыльчивая, не терпела превосходства. Училась хорошо. Психически больна с 14 лет. В день, когда впервые появились менструации стала испытывать страхи, боялась жуликов, появилась бессонница, пропал аппетит. Была помещена в психиатрическую больницу в ноябре 1961 года. Наблюдался мутизм, заторможенность. Через 3 дня состояние улучшилось и больную забрали родители вопреки советам врачей. Дома состояние было хорошим 3 года. За это время она успешно училась, поступила работать копировщицей. 24/XI 1964 г. состояние ухудшилось: стала ко всему безразличной, лежала в постели, подолгу стояла около печки распустив волосы. Стала гримасничать, неадекватно смеяться, вела себя нелепо; находясь на работе влезла на крышу, много и несвязно говорила. Госпитализирована в психиатрическую клинику. Соматическое состояние. Со стороны внутренних органов патологии не обнаружено. Анализы крови и мочи без отклонений от нормы. Очаговых поражений нервной системы нет. Психическое состояние. Ориентируется в окружающем и собственной личности правильно. Держится манерно, часто подкатывает глаза, гримасничает, неадекватно смеется, тут же хмурится. Заинтересованности в беседе и обследовании не проявляет. Мимика и жесты неадекватны. С окружающими почти не общается. В беседу с врачом вступает неохотно, жалоб не предъявляет, считает себя здоровой, однако не возражает против лечения в клинике. Эмоционально неадекватна: некстати улыбается, в то же время с иронией и гневом отвечает на вопросы. Расстройств восприятия нет. Отмечается расплывчатость мышления, растекаемость, разорванность, резонерство. При экспериментально-психологическом исследовании обнаруживается отвлекаемость внимания, неадекватный и вычурный характер ассоциаций, непонимание переносного смысла пословиц и поговорок. Критики к своему состоянию нет. Планов на. будущее не имеет. В процессе лечения дозированным голоданием пищевого возбуждения не выявилось, психическое состояние изменилось незначительно: с 9 дня держится адекватнее, фон настроения сниженный. Через 15 дней питание. В первые два дня изменилось настроение, на 2 день появилась эйфоричность, манерность, речевое возбуждение. С 3 дня начаты вливания 2,5% р-ра пропазина в/в по 0,25 мл. Больная после первого вливания спала около 15 часов. В дальнейшем, несмотря на повышение доз, сохранялось беспокойство с нелепыми импульсивными действиями: выбросила в окно трусы, сломала стул, плевала в полотенце. Неадекватно смеялась, настроение было повышенным, отмечалась скачка идей, стремление к деятельности, к дурашливым выходкам. Через 3 дня после окончания восстановительного периода начато лечение инсулином, на ночь продолжала получать вначале пропазин, затем аминазин. После 9 шоков изменилось состояние: появилась легкая депримированность, упорядочилось поведение. После 20 коматозных состояний на дозе 60 ед. инсулина больная полностью вышла из психоза, обнаружила критическое отношение к прошлому, сохранный интеллект, строила реальные планы на будущее. Катамнез: в настоящее время практически здорова. В этом случае речь идет о больной с периодическим течением шизофрении. В картине болезни выступают прежде всего основные симптомы этого заболевания: разорванность мышления, резонерство, эмоционально-волевое снижение которое дополняется кататоническими симптомами в форме нарезкой заторможенности, манерности, негативизма и амбивалентности. Картина напоминала простую форму шизофрении. Но после 15-дневного голодания с началом питания развилось состояние кататоничеокого возбуждения с маниакальным оттенком и дурашливостью. Примечательно, что первое время оказывали сильное действие минимальные дозы пропазина, что свидетельствует об измененной реактивности. Шоковая инсулинотерапия позволила полностью вывести из психотического состояния. Анализируя всю группу больных нетрудно заметить, что обострения психотического состояния в восстановительном периоде после дозированного голодания встречаются довольно часто (см таблицу № 2). При сравнении частоты обострений по формам шизофрении, пользуясь сопоставлением относительных величин по формуле P1—Р2. Существенных различий не обнаружено, т. е. примерно одинакова возможность наступления обострения после РДТ. Сравнение же затяжных состояний с преобладанием продуктивных симптомов с дефектными состояниями обнаруживает достоверное увеличение числа обострений у больных с затяжным течением и преимущественно продуктивной симптоматикой (t = 4,2). Таблица 2 Частота обострений в восстановительном периоде после дозированного голодания у больных шизофренией Эффективность комплексного лечения дозированным голоданием и нейролептиками, а также инсулином оказалась выше у больных с преобладанием продуктивных психопатологических симптомов, чем у больных дефектных (t = 4,3). При оценке мы ориентировались на ремиссии «А», «Б», «С», (см. таблицу № 3).