Какой-либо зависимости между результатом лечения и типом течения шизофрении в отобранной группе установить не удалось. Не было выявлено никакой связи и с характером обострения в разгрузочном периоде. Малое число наблюдений не дает права делать сколько-нибудь определенные выводы. Возможны лишь предположения, которые нуждаются в дальнейшем уточнении на большом материале. ВЫВОДЫ 1. Обострение психоза в разгрузочном периоде при лечении шизофрении дозированным голоданием, по-видимому, служит благоприятным прогностическим признаком у лиц молодого возраста, у женщин, при небольшой давности заболевания, при простой форме шизофрении и при рано наступающем обострении в разгрузочном периоде. 2. Вероятность положительного результата снижается, когда обострение в разгрузочном периоде наступает поздно, у лиц старшего возраста, у мужчин, при большой давности болезни, при галлюцинаторно-параноидной форме шизофрении и если в структуре психоза отмечается эмоциональная неадекватность, аутизм, диссоциированное мышление и отсутствие критики. ЛИТЕРАТУРА 1. Николаев Ю. С. Труды НИИ психиатрии МЗ РСФСР. М., 1963, т. 39, с. 7. О психотерапии при лечении дозированным голоданием Г. И. БАБЕНКОВ, В. Б. ГУРВИЧ (Москва) Отечественные психиатры при лечении душевнобольных уделяют большое внимание психотерапевтическим методам воздействия (3). Многие авторы рекомендуют применение психотерапии в комбинации с другими методами лечения (2, 3, 5, 6, 13 и др.). О значении психотерапии при разгрузочно-диетической терапии больных шизофренией в известной нам литературе имеются указания лишь у Ю. С. Николаева (9). Автор отмечал, что систематические разъяснительные беседы о смысле медицинских мероприятий при лечебном голодании больных шизофренией создавали у них «положительную эмоциональную реакцию на проводимое лечение». Нами проводилась разгрузочно-диетическая терапия больным с ипохондрическим синдромом и синдромом дисморфофобии в рамках затяжных реакций, развитий и шизофрении. В процессе лечения, в III стадии голодания, по мере исчезновения сенестопатий и других расстройств восприятия, возвращении нормального самоощущения, самочувствия, «разрыхления», видоизменения или инкапсуляции бреда наблюдалась возможность создания эмоционального контакта с больными. Одновременно появляющиеся в конце III стадии голодания и I стадия питания двигательная заторможенность, вялость, чувство лени, снижение психической активности способствовали при суггестии сравнительно легкому переходу больных в состояние гипотаксии. Указанные наблюдения явились поводом для более глубокого изучения (возможностей применения различных психотерапевтических приемов в процессе разгрузочно-диетической терапии. Комбинированная терапия проводилась 30 больным в возрасте от 18 до 30 лег, среди которых было 19 мужчин и 11 женщин. У 23 больных наблюдались затяжные ипохондрические реакции и развития (из них 9 больных с синдромом дисморфофобии), у 7 больных была диагностирована шизофрения, ипохондрический вариант. Сроки заболевания варьировали от 6 месяцев до 12 лет. Всем больным ранее проводилась активная психотерапия, медикаментозная или инсулиновая терапия без значительного эффекта. В результате примененного нами комбинированного лечения у всех больных наблюдалось состояние практического выздоровления или значительного улучшения. В преморбиде большинства больных отмечались такие черты характера, как сензитивность, тревожность, мнительность, замкнутость, повышенная впечатлительность, склонность к самоанализу. В структуре основного синдрома главное место занимали расстройства самоощущения, самовосприятия. Нарушения ощущения выражались в парестезиях, сенестопатиях, соматических иллюзиях, обонятельных галлюцинациях. Нарушения мышления были различны: от тревожных опасений за свое здоровье до сверхценных, бредоподобных и бредовых идей. Аффект имел тревожную окраску, сопровождаясь чувством страха. Критика к заболеванию отсутствовала, больные были полностью фиксированы на своих переживаниях. Интравертированность, отсутствие критики и полного доверия к врачу затрудняли проведение больным в психотическом состоянии психотерапевтического внушения и, тем более, гипноза. На 1 этапе перед началом лечебного голодания, мы стремились к созданию у больных твердой установки на предстоящее лечение. С этой целью применялись такие виды рациональной психотерапии, как разъяснение и убеждение. Больным в доступной форме объяснялся механизм лечебного голодания, его безопасность, показания, приводились примеры успешного применения голодания другим больным с аналогичными заболеваниями. Активное убеждение больных в необходимости проведения разгрузочно-диетической терапии логически обосновывалось, при этом стимулирование осуществлялось в зависимости от индивидуальных особенностей каждого больного. Попытки разубеждения бредовых переживаний больных, разъяснение нелепости многих их поступков, неправильного поведения не давали каких-либо результатов. С началом голодания и в течение всего периода голодания психотерапия носила побуждающий характер, направленный на выполнение больными всех необходимых лечебных мероприятий, активное использование свободного времени, возможно большую подвижность и максимальное пребывание на свежем воздухе. Больным разъяснялись обусловленные лечебным голоданием физиологические сдвиги, происходящие в их организме (в стадиях пищевого возбуждения, «нарастающего ацидоза», «ацидотического криза»), что снимало у тревожно-мнительных больных какие-либо опасения, связанные с голоданием, и способствовало лучшему контакту и доверию больных. Второй этап психотерапевтического лечения начинался с момента исчезновения болезненной симптоматики, что происходило обычно после «ацидотического криза», т. е. в III стадии голодания. У большинства больных к этому времени исчезали патологические ощущения и галлюцинации, возвращалось нормальное самоощущение, бред дезактуализировался или инкапсулировался, аффект терял тревожную окраску, исчезал страх, улучшалось настроение. Больные становились оживленные, задавали много вопросов, стремясь разобраться в своем состоянии. У них появлялись надежды на выздоровление. Одновременно прекращались спонтанные бредовые высказывания и больные вообще неохотно вспоминали о болезненных мыслях. Критика однако еще отсутствовала. Психотерапия в III стадии голодания была направлена на поддержание появившейся веры больных в излечение и на создание еще большего эмоционального контакта Конец III стадии голодания и I стадия питания сопровождались чувством слабости, снижением психической активности. У больных появлялось желание лежать, находиться в тепле, после приема пищи наступало быстрое насыщение «тянуло» в сон. В таком состоянии наблюдалась повышенная внушаемость в двигательной сфере, что способствовало легкому возникновению II степени гипнотического состояния (по Форелю) — гипотаксии. Суггестии в гипнотическом сне были доступны многие больные как с ипохондрическим синдромом и синдромам дисморфофобии, так и шизофренией, у которых до голодания не могло идти речи о гипнозе, а рациональная психотерапия, вследствие «загруженности» больных переживаниями и ощущениями, не оказывала лечебного действия. Внушение в гипнозе проводилось 15 больным. Всего проведено 60 сеансов гипнотического внушения продолжительностью от 20 до 40 минут. Преимущественно применялись широкие и общие внушения «спокойного хорошего самочувствия», «уверенности в своих силах», «хорошего ночного сна» и пр. Производимое внушение шло навстречу тенденциям и установкам, присущим больным. В гипнотическом внушении, однако, не затрагивались болезненные проявления, лишь подчеркивалась без императивных интонаций неосновательность опасений больных. В указанном периоде РДТ больным довольно легко удавалось переключить внимание на свое тело, вызывать расслабление мышц, ощущения тяжести, тепла и др. Это явилось поводом для рекомендации и обучения некоторых из них особенно при вегетативных расстройствах, агарофобии, повышенной сензитивности отдельным элементам аутогенной тренировки. Таких больных было 10 человек. С помощью аутогенной тренировки больным уже вскоре удавалось, в известной степени, регулировать свой вегетативный аппарат. Рациональная психотерапия на данном этапе носила характер разъяснения убеждения, подкрепления появившихся в результате лечения сдвигов. Третий, последний этап психотерапии, проводился со II стадии питания до момента выписки больных. Характерным для состояния больных во II стадии питания являлось значительное улучшение самочувствия, повышенный фон настроения с элементами эйфории, повышенное стремление к деятельности, появление уверенности в будущем. В это время удавалось добиться с больными наилучшего эмоционального контакта. В клинической картине заболевания уже не наблюдалось расстройств восприятия, бред исчезал (кроме отдельных случаев шизофрении), появлялась критика к имевшимся болезненным высказываниям. Проводилась как рациональная психотерапия, так и гипнотерапия и аутогенная тренировка. Рациональная психотерапия носила разъяснительный (в отношении заболевания) характер, а также активирующий, побуждающий в смысле дальнейшего образа жизни, характер. Мы стремились использовать доступность больных и направить повышенную активность их, связанную с эйфорией на преодоление оставшихся болезненных расстройств и возвращение к деятельности; людям нормальному образу жизни. Гипнотическое внушение закрепляло полученные сдвиги, создавало у больных уверенность в дальнейшем, поддерживало их положительные тенденции, всячески стимулировало к интенсивной жизнедеятельности после выписки. На 3 этапе психотерапевтического лечения у некоторых больных главное место начинала занимать аутогенная тренировка. Это были случаи где больные, убедившись в благотворном влиянии на них самовнушения, стремились к дальнейшей тренировке вегетативного аппарата и владению своими аффектами. При выписке им рекомендовалось продолжать аутогенную тренировку и в последующем. После окончания курса лечения больным давались советы в отношении дальнейшего образа жизни, поведения, активно рекомендовались труд и занятия физкультурой и спортом. После выписки с больными не терялась связь, они приходили для психотерапевтических бесед, а также за советами при ухудшении состояния, переменах в своей личной жизни, работе. Таким образом, при проведении психотерапии психически больным с затяжными реакциями, развитиями и шизофренией на фоне РДТ на наш взгляд, следует выделить 3 этапа: 1. Подготовительный (в сроки до лечения и в течении I и II стадий голодания). Основная задача заключается в достижении достаточного контакта, создании твердой установки больных на голодание и поддержке этой установки. Применяются такие виды рациональной психотерапии, как разъяснение и убеждение. 2. Основной (в сроки от III стадии голодания до II стадии питания). Главная задача заключается в поддержке и закреплении полученных положительных сдвигов в состоянии в результате лечения. Применяются всевозможные виды психотерапии (рациональная гипнотерапия, аутогенная тренировка). 3. Активирующий положительные тенденции (в сроки от II стадии питания до окончания лечения). На этом этапе всячески стимулируются желания больных, направленные на возвращение в жизнь, к труду, в семью. Применяются все виды психотерапии, которая носит выраженный активирующий характер. Выбор того или иного вида психотерапии с целью достижения лучшей эффективности должен осуществляться в зависимости от преморбида, стадии голодания или питания, динамики клинической картины, степени доступности больных. Удачный подбор психотерапевтического метода усиливает эффект основного лечения — дозированного голодания. Анализируя вышеизложенное, мы пришли к заключению, что сочетание лечебного голодания, как активного биологического метода лечения с активирующей психотерапией, полностью соответствует взглядом С И. Консторума (6) в вопросах применения психотерапии. С. И. Косторум отмечал, что «в стадии активного процесса психотерапия, в лучшем случае, — бессмысленная трата времени», и в другом месте: динамичность личности «раскрывается часто лишь в самом процессе перестройки жизнедеятельности». В связи с вышесказанным, автор рекомендовал: «в стадии активного процесса — активная биологическая терапия; в стадии выхода из процесса и в дальнейшем — психотерапия в широком смысле слова и, прежде всего, активирующая терапия». С. И Консторум подчеркивал, что среди психотерапевтических методик «особое место занимает сочетанное применение биологических и психотерапевтических мероприятий. Речь идет не просто о единовременном использовании факторов двух рядов, как то, конечно, имеет место на каждом шагу в нашей практике, а о слитности и взаимодействии биологических и терапевтических методов». По нашему мнению, разгрузочно-диетическая терапия, как биологический метод лечения, который, наряду с дезинтоксикацией охранительным торможением, дезаллергизацией сочетает в себе активацию элементов неспецифической реактивности организма с тенденцией к нормализации обменных процессов и является как нельзя более удобным для проведения самых разнообразных видов психотерапевтического воздействия. ЛИТЕРАТУРА 1. Буль П. И. Гипноз и внушение в клинике внутренних болезней. Л., 1958. 2. Вольф М. Ш. В кн.: «Проблемы шизофрении», т. 2, М., 1962, 136. 3. Гиляровский В. А. В кн.: «Проблемы организации психоневрологической помощи». Харьков, 1958, 143. 4. И в а н о в Н. В. В кн.: «Актуальные вопросы психиатрии и психоневропатологии»- М., 1963, 379. 5. Канторович Н. В. В кн.: «Актуальные проблемы психиатрии». М„ 1959, 349. 6. Консторум С. И. Опыт практической психотерапии. М., 1962. 7. Лебединский М. С. Очерки психиатрии. М., Медгиз, 1959. 8. Мясищев В. Н. В кн.: «Научная деятельность психоневрологического института им. Бехтерева», 1946. 9. Николаев Ю. С. Лечение шизофрении дозированным голоданием. М„ 1963. 10. Платонов К. И. Слово как физиологический и лечебный фактор. Изд. 2, М„ 1957. 11. Рожнов В. Е. Гипноз в медицине. М., 1954. 12. Слободяник А. П. Психотерапия. Внушение. Гипноз. Киев, 1963. 13. Тарасов Г. К- В кн.: «НИИ им. В. М. Бехтерева». Сб. трудов, Л., 1961, т. 22, 97. Применение дозированного голодания в комплексном лечении больных шизофренией О. Я. СИЛЕЦКИЙ (Ростов-на-Дону) Поиски новых способов лечения шизофрении, в особенности ее затяжных форм, остаются одной из самых важных проблем практической психиатрии. Общеизвестна резистентность больных шизофренией с затяжным течением к различным методом лечения, в результате чего приходится прибегать к высоким дозам инсулина, аминазина и др. средств. И. Г. Равкин (5) считает, что в этих случаях надо выбирать такие способы лечения, которые меняют реактивность. В качестве примера он приводит случай осложнений в лечении, после которых наступала ремиссия, в то время как обычное лечение не приводило к успеху. Замечено, что наиболее благоприятным моментом для лечения затяжных форм шизофрении являются состояния обостроения (1). Применение дозированного голодания для лечения больных шизофренией предложено проф. Ю. С. Николаевым (3). Автором разработана методика, показания и противопоказания к этой терапии. Ю. С. Николаев наблюдал положительный эффект от применения такого лечения в свежих случаях шизофрении и преимущественно с ипохондрическим синдромом. При давности болезни свыше 3 лет эффективность значительно снижена. В вопросах методики проведения дозированного голодания существует много точек зрения. Считают, что оно исключает всякие другие методы лекарственной терапии (6, 8 и др.). Де Фриз (8) указывает, что если лечение медикаментами подавляет и прикрывает симптомы болезни, то цель голодания — вызвать и усилить симптомы, чтобы затем добиться полного и устойчивого выздоровления. Симптомы болезни автор понимает как проявление борьбы организма с болезнетворным началом. Ряд зарубежных врачей, занимающихся лечебным голоданием, противопоставляют этот метод другим современным способам лечения, сближая его с натуропатией (7) и др. Такая непримиримость, на наш взгляд, является большой ошибкой, которая затрудняет внедрение в практику и изучение теоретической основы лечебного голодания.