Установление терапевтического контакта требует, чтобы подросток был выслушан терпеливо и сочувственно, без сомнения и критики. Задача терапевта – создать у пациента уверенность, что терапевт компетентен в общих вопросах терапии, разобрался в особенностях его кризиса и готов применить адекватные виды помощи. В результате у подростка создается образ понимающего, чуткого и заслуживающего доверия специалиста, он перестает испытывать чувства эмоциональной изоляции и безнадежности. Раскрытие суицидоопасных переживаний происходит в условиях безусловного принятия пациента, что повышает его собственное самопринятие, сниженное в результате психологического кризиса. Сочувственное выслушивание облегчает отреагирование пациентом подавляемых негативных эмоций, что уменьшает аффективную напряженность. Не имеющий прямого отношения к кризисной ситуации материал игнорируется с помощью избирательного выслушивания, что способствует кризисной ориентации процесса. Этому также способствует прояснение для пациента связи симптомов кризиса с вызывающим событием. Наличие и выраженность суицидных тенденций определяется с помощью прямых вопросов, что облегчается готовностью пациентов обсуждать в качестве своей основной проблемы, например, следующие вопросы: – Бывает ли тебе грустно и тоскливо? – Думаешь ли ты, что никому до тебя нет дела? – Появляется ли у тебя мысль, что жить дальше не стоит? – Возникает ли желание совершить самоубийство? – Что тебя удерживает в жизни? Мобилизация адаптивных навыков проблемно-решающего поведения достигается путем актуализации антисуицидных факторов (представление о неиспользованных жизненных возможностях, страх смерти и осуждения и т. п.), а также прошлых достижений в значимых для подростка областях, повышения его самоуважения и уверенности в своих возможностях в разрешении кризиса. В качестве антисуицидальных факторов учитываются внутренние и внешние ресурсы пациента. Внутренние ресурсы: • инстинкт самосохранения; • интеллект; • социальный опыт; • коммуникативный потенциал; • позитивный опыт решения проблем. • Внешние ресурсы: • поддержка семьи и друзей; • поддержка медиаторов, сотрудников СППС (социально-педагогической и психологической службы) и персонала школы; • стабильность в учебной деятельности; • принадлежность к молодежному объединению (союзу); • приверженность религии (конструктивному неформальному молодежному объединению); • медицинская помощь; • индивидуальная психолого-педагогическая программа сопровождения. Проявления личностной несостоятельности пациента в кризисной ситуации (роль больного, иждивенческие установки, шантажное поведение) игнорируются и тем более не критикуются, чтобы не снижать самооценку пациента и не усиливать тем самым суицидоопасные переживания. Во избежание нарушения терапевтического контакта игнорируется, но не интерпретируется психологическое сопротивление пациента лечению. Заключение терапевтического договора предусматривает локализацию кризисной проблемы, формулирование ее в понятных подростку терминах, соглашение с ним о кризисной ориентации терапии и сроках лечения, разделение ответственности за результат совместной работы с признанием за пациентом способности самостоятельно контролировать свои суицидные тенденции и отвечать за принятие решений и их выполнение. Оговаривается также посредничество терапевта в контактах с другими людьми: близкими, друзьями, учителями и другими специалистами. Кризисный пациент испытывает чувство цейтнота, он жаждет немедленного решения проблемы. Чтобы снизить напряжение пациента, терапевт может поддаться искушению быстрее перейти к планированию действий. Однако в этом случае может быть упущен важный материал, поэтому вначале максимально полно исследуется сложившаяся ситуация. При этом «выводятся за скобки» хронические, исторически сложившиеся проблемы. Работа с кризисной ситуацией планируется в соответствии с терапевтической установкой пациента: • конструктивная – с ожиданием помощи в самостоятельном разрешении конфликта; • симптоматическая – с мотивацией лишь к ликвидации симптомов; • манипулятивная – с попыткой использовать влияние психотерапевта для улучшения отношения к себе участников конфликта и других выгод; • демобилизующая – с отказом от психотерапии, пассивной позицией пациента. Задачи кризисной поддержки можно считать выполненными, когда купируются аффективные расстройства, что значительно снижает актуальность суицидоопасных тенденций и позволяет перейти к когнитивной перестройке, осуществляемой на втором этапе кризисной терапии – этапе кризисного вмешательства. Период выхода из острого кризиса является оптимальным для когнитивной перестройки, потому что в это время суицидный риск сведен к минимуму, готовность к внутренним изменениям еще достаточно высока и, кроме того, сохраняется характерная для кризисного состояния пластичность личностных структур, необходимая для подобной перестройки. Кризисное вмешательство является основной стратегией кризисной терапии на ее втором этапе, имеющей своей целью реконструкцию нарушенной микросоциальной сферы пациента. В отличие от принятия помощи практического характера, кризисное вмешательство требует от подростка: 1) достаточно высокого уровня критичности и рефлексии для исследования кризисной ситуации совместно с психотерапевтом в свете собственного участия в развитии кризиса; 2) достаточно выраженной мотивации к возвращению на докризисный уровень функционирования, а при необходимости и к улучшению адаптации; сохранности личностных ресурсов, необходимых для рассмотрения рекомендаций психотерапевта, принятия и выполнения собственных решений. Терапевтические мишени данного этапа: представление о целесообразности суицида; независимость в принятии решений; бескомпромиссность; наивная доверчивость. В работе с ними применяются следующие приемы. Рассмотрение неопробованных способов решения кризисной проблемы. Осуществляется поиск лиц из ближайшего окружения пациента, с которыми он мог бы сформировать новые, необходимые ему высокозначимые отношения, облегчающие ему микросоциальную адаптацию. С согласия подростка терапевт привлекает людей из группы поддержки и включает их в индивидуальный план сопровождения с определением сроков реализации и возможностью мониторинга эффективности. Попытки пациента вернуться к обсуждению симптомов преодолеваются с помощью фокусирования на намеченной задаче. При выраженном сопротивлении пациента вмешательству можно пойти на конфронтацию позиций (не личностей!). Терапевтический контакт обычно сохраняется благодаря тому, что на этапе вмешательства для подростка важна не столько мягкость психотерапевта, сколько его усилия по оказанию действенной помощи в скорейшем разрешении психологического кризиса. Выявление неадаптивных установок, блокирующих оптимальные способы разрешения кризиса, в качестве которых часто выступает неприятие даже на непродолжительное время одиночества, а также представление об отсутствии у себя возможностей, необходимых для создания и сохранения пары. Как правило, эти установки формируются в раннем детстве под влиянием неблагоприятных условий воспитания, глубоко интериоризируются, что затрудняет для подростка осознание их неадаптивности и препятствует психотерапевтической коррекции. Коррекция неадаптивных установок осуществляется прежде всего в отношении суицидогенной установки – представления о большей, чем собственная жизнь, значимости той или иной ценности. Попытки прямой девальвации ценности, конкурирующей для подростка с ценностью его жизни, могут привести к нарастанию аффективной напряженности и психологического сопротивления психотерапевтическому вмешательству. Снизить значение доминирующих ценностей лучше удается путем актуализации антисуицидных факторов. У подростков с акцентуацией характера, приводящего в условиях межличностного конфликта к развитию суицидоопасных реакций, вырабатывается мотивация к перестройке коммуникационной сферы. Вместе с пациентом исследуются практические проблемы, возникшие в результате утраты высокозначимых отношений, и ищутся способы решения проблем. Повышается значимость взаимоотношений подростка с лицами из ближайшего окружения с целью ликвидировать страх расставания, связанный в представлении подростка с одиночеством. Выявляется роль неуверенности в своей привлекательности и формируется терапевтическая установка на тренинг необходимых навыков общения. Активизация терапевтической установки необходима для переключения усилий подростка с попыток разрешения кризисной ситуации не оправдавшими себя методами на повышение собственных возможностей по ее разрешению. Поощряются успехи пациента в выполнении терапевтического плана и другие проявления зрелости, постепенно обеспечивая ему условия для проведения независимого от терапевта курса действий. Одновременно внимание пациента обращается на недостаточную подготовку в достижении последующих целей, что приводит к третьему этапу кризисной терапии – повышению уровня адаптации в кризисной группе. Групповая кризисная терапия (ГКТ) Это специфическая форма кризисной терапии, которая удовлетворяет повышенную потребность кризисного индивида в психологической поддержке и практической помощи со стороны окружающих. В отличие от других форм групповой терапии, ГКТ направлена на разрешение актуальной ситуации, обладающей для пациента жизненной значимостью, что обусловливает краткосрочность, интенсивность и проблемную ориентацию ГКТ. В фокусе занятий кризисной группы находятся, как правило, высокозначимые для пациентов взаимоотношения в их реальной жизни, а не взаимодействия, происходящие между членами группы «здесь и сейчас». В кризисной группе состоят 10 участников, состав разнороден по возрасту и полу, что снимает представление о возрастной и половой уникальности собственных кризисных проблем, расширяет возможность взаимодействий. Старшие по возрасту опекают младших, мужчины и женщины подкрепляют взаимную потребность в признании своей сексуальной привлекательности. Неотложность кризисных проблем и охваченность ими позволяют максимально интенсифицировать психотерапевтические воздействия. Групповые занятия проводятся до пяти раз в неделю и длятся 1,5–2 часа. С учетом того, что обычные сроки разрешения пациентом кризиса составляют от 4 до 6 недель, курс ГКТ равен в среднем одному месяцу. За такой срок оказывается возможным сплочение группы на основе общих кризисных проблем. Роль групповой сплоченности в кризисной группе отличается от ее роли в межличностно-ориентированной группе, где она используется для тренинга эмпатии. В кризисной группе сплочение участников развивается в ходе взаимной поддержки и используется для разрешения их кризисных ситуаций. В связи с этим поощряется общение участников группы вне занятий. Группа является открыто-конечной, то есть из нее еженедельно выбывают в связи с окончанием срока терапии один-два пациента («конечность») и, соответственно, она пополняется новыми участниками («открытость»). Открытость группы, создавая определенные трудности для ее сплочения, позволяет в то же время решать ряд важных терапевтических задач. Так, лица, находящиеся на более поздних этапах выхода из кризиса, своим успешным примером ободряют вновь поступивших на лечение, способствуют созданию у них оптимистической лечебной перспективы. Кроме того, в открытой кризисной группе легче осуществляется когнитивная перестройка путем взаимного обогащения жизненным опытом, обменом различными способами адаптации. В открыто-конечной группе более опытные пациенты обучают вновь поступивших участников. ГКТ осуществляется поэтапно в отношении каждого участника группы: кризисная поддержка, кризисное вмешательство, тренинг навыков адаптации. В то же время в ходе одного занятия в зависимости от состояния пациентов обычно используются методы, соответствующие различным этапам кризисной терапии. В процессе первого этапа ГКТ пациент получает столь необходимую ему психологическую поддержку и практическую помощь со стороны других участников группы, которые заполняют опустевший мир кризисного индивида. Своими достижениями в терапии они наглядно показывают ему возможность преодоления кризиса. В результате облегчаются локализация и формулирование кризисной проблемы, после чего начинается переход ко второму этапу ГКТ. Этап кризисного вмешательства посвящен поиску оптимального способа разрешения кризиса. В процессе проблемных дискуссий достигается распознание участниками у себя неадаптивных установок, препятствующих использованию необходимых способов разрешения кризисной ситуации. Следует отметить, что благодаря обмену жизненным опытом между членами группы репертуар навыков адаптации пациентов при ГКТ обогащается более существенно, чем при индивидуальном взаимодействии. В группе пациент лучше принимает советы партнеров по лечению и, поддержанный ими, смелее опробует новые способы адаптации. Этап тренинга навыков адаптации начинается после того, как пациент принял определенное решение об изменении своей позиции в конфликте и нуждается в расширении своих адаптационных возможностей. На данном этапе осуществляется опробование и закрепление новых способов решения проблемы и коррекция ряда неадаптивных личностных черт, таких как потребность в чрезвычайно тесных эмоциональных взаимоотношениях, доминирование любовных отношений в системе ценностей, недостаточная роль профессиональной сферы, низкая способность компенсации в ситуациях фрустрации и т. д. Основными методами терапии на данном этапе являются коммуникативный тренинг с использованием проблемных дискуссий, ролевого тренинга, психодрамы и аутогенной тренировки. Проигрывание роли значимого другого помогает пациенту лучше понять мотивы поведения партнера и, исходя из этого, строить отношения с ним. Тренировка в лучшем исполнении собственной роли способствует изменению стиля общения пациента на более адаптивный. В процессе ролевого тренинга развиваются также навыки полоролевого поведения, подкрепляется представление о собственной половой привлекательности. Для суицидентов, переживающих горе, эффективен прием смены ролей. Суициденты обычно не обращаются за помощью к близким людям, приписывая им безразличие к своей судьбе. Протагонист играет роль ушедшего из жизни любимого человека. Вспомогательное «я» выступает в роли суицидента и говорит о своем желании последовать за умершим. Как правило, ни покойный, ни близкие суицидента не хотят его смерти. Когда суицидент играет роли этих людей, он осознает их реакцию на свою смерть и начинает пользоваться поддержкой близких. При использовании драматерапии группа делится на две подгруппы. Каждая ищет достаточно динамичный сценарий на тему страдания, опустошения, изоляции, давления и т. д. Персонажи являются вымышленными и действуют в придуманных ситуациях. После репетиций одна подгруппа показывает свой спектакль другой, которая вносит в игру по ходу действия свои коррективы в поисках более эффективного разрешения ситуации. Затем подгруппы меняются местами и в заключение объединяются для обсуждения пережитого во время игры. На последнем занятии суммируются терапевтические достижения пациента, подкрепляется его уверенность в возможности реализовать намеченные планы. После выписки пациенты могут посещать послекризисные группы при кабинетах социально-психологической помощи. Эти группы являются проблемно-ориентированными, открытыми, неограниченными по времени, не требующими заключения терапевтического договора и регулярного участия. Пациенты могут делать сколь угодно длительные перерывы в занятиях. Ведущую роль играет наличие «ядра» группы – наиболее постоянных членов группы, посещающих ее месяцами. В течение 3–6 месяцев у участников послекризисной группы «дозревают» навыки адаптивного общения. С помощью приемов взаимной коррекции и самокоррекции, усвоенных в процессе групповой кризисной терапии, бывшие пациенты окончательно освобождаются от неадаптивных установок. Эти позитивные изменения облегчают пациентам разрешение их проблем социально-психологической адаптации в их естественных малых группах. Проблемная ориентация ГКТ требует фокусирования занятия на кризисной ситуации, поэтому позиция психотерапевта в известной мере является директивной. Психотерапевт в кризисной группе чаще прибегает к прямым вопросам, предлагает темы дискуссий и способы решения проблем, а при актуализации суицидальных тенденций у какого-либо участника группы осуществляет непосредственное руководство его поведением. Семейная кризисная терапия Наиболее распространенной причиной психологического кризиса являются семейно-личные конфликты. Особое значение подобных конфликтов, по-видимому, состоит в том, что кризисный индивид лишается поддержки своего ближайшего окружения, в результате чего у него развивается чувство эмоциональной изоляции. Следует указать на особую трудность коррекции директивной позиции родителей подростков, которые не могут самостоятельно освободиться от навязчивого гиперконтроля родителей. В фазе установления терапевтического контакта врач выполняет функции посредника, избегая роли третейского судьи и тем более принятия чьей-либо стороны в конфликте, а также обсуждения хронических проблем семьи. Активность психотерапевта должна быть направлена на улучшение семейной атмосферы в интересах как кризисного индивида, так и остальных членов семьи.