Моя тарелка Для того чтобы нагляднее изобразить распределение еды в нашем обычном рационе, Министерством сельского хозяйства США был предложен диетологический инструмент «Моя тарелка» (рис. 8.2). Рис. 8.2. Моя тарелка Половину тарелки должны занимать овощи и фрукты, чуть больше четверти тарелки – зерновые продукты и крупы, остальное – белковые продукты. Молочная группа представлена не только молоком и кисломолочными продуктами, но и творогом и сыром. Гарвардская школа общественного здравоохранения модифицировала тарелку, добавив воду в качестве самого главного напитка и растительные масла как основной источник жиров. Понятно, что эти рекомендации не являются абсолютными, но они в простой и понятной форме отражают современный подход к питанию. Энергетическая плотность и питательная ценность еды Люди, которые в основном едят блюда высокой энергетической плотности, легче переедают. Верно и обратное – еда низкой энергетической плотности, содержащая больше воды и клетчатки, потребляется в меньшем количестве просто потому, что мы привычно съедаем примерно один и тот же объём пищи. Еда средней и низкой энергетической плотности способствует более полному и продолжительному насыщению и среди прочих условий препятствует набору веса. Энергетическая плотность определяется простым соотношением калорийности еды к её весу. Так, овощные супы имеют низкую энергетическую плотность – 50 ккал в 100 г = 0,5 ккал/г, а крекеры из супермаркета (17,6 ккал в 3,6 г) обладают очень высокой энергетической плотностью – 4,88 ккал/г. Высокую энергетическую плотность демонстрируют практически любые продукты, богатые жиром и бедные водой. В качестве диетологического инструмента полезно определять энергетическую плотность не отдельных продуктов, а приёмов пищи. Обед, состоящий из макарон с сыром и жареной свиной отбивной, будет иметь примерно в два с половиной раза большую энергетическую плотность, чем обед из запечённой рыбы и сезонных овощей. Парадоксальным образом второй обед создаст большее чувство насыщения за счёт объёма еды, времени, которое вы потратите, чтобы съесть его, и разнообразия вкусов и текстур. Алкоголь, который иногда обильно употребляется за едой, повышает энергетическую плотность питания. Можно съесть больше чем нужно и пищи с низкой энергетической плотностью, однако физически сделать это сложнее. Надо учитывать, что количество энергии в еде не всегда эквивалентно её питательной ценности (содержанию витаминов, минералов, клетчатки, полноценного белка и прочих незаменимых веществ). Идеальный выбор – еда с высокой биологической и питательной ценностью, которая к тому же вам нравится и доставляет удовольствие. Даже если несчастные сельдерей, яблоки, творог, рыба и курица ассоциируются у вас с лишениями прошлых диет, постарайтесь в том или ином виде включать эти продукты в питание. Пробуйте их вдумчиво – возможно, вы по-новому откроете их для себя и полюбите. Нет ничего ужаснее идеи, что вкусное не может быть полезным. 8.5. Питание для профилактики болезней цивилизации Откуда берутся хронические болезни? В сериале «Лондонский госпиталь» показана медицина начала прошлого века, когда в одном из беднейших районов Лондона делала первые шаги служба общественного здравоохранения. Без прививок, без антибиотиков, без организаций, контролирующих качество воды и продуктов, без системы доступной медицинской помощи люди умирали прежде всего от инфекционных болезней. В заставке к сериалу приводится средняя продолжительность жизни в то время – 45 лет, называются шокирующие цифры детской смертности. За сто лет ситуация изменилась, и теперь люди доживают до хронических заболеваний. Сейчас хронические неинфекционные болезни, в первую очередь сердечно-сосудистые, – на первом месте в структуре заболеваемости и смертности. Это многофакторные заболевания: в их развитии имеет значение не только наследственность, но и условия внешней среды. Факторы риска коррелируют с развитием болезни; они могут быть связаны с питанием или другими аспектами поведения человека, например, с его вредными привычками, а могут быть экологическими или социальными. Король из «Обыкновенного чуда» напрасно обвинял предков в унаследованном от них дурном характере. Чаще всего наследственные и средовые факторы взаимодействуют. Генетика заряжает пистолет, но на спусковой крючок нажимает среда. Проследим эту взаимосвязь на примере фенилкетонурии. Это наследственное заболевание, которое связано с дефектом одного гена. В связи с этим нарушается выработка фермента, который участвует в метаболизме аминокислоты фенилаланина. Если человек болен фенилкетонурией, поступающая с белковой пищей аминокислота и её токсичные производные, которые образуются из-за дефицита фермента, накапливаются и нарушают работу мозга. У больных развивается глубокая степень умственной отсталости. Что произойдёт, если мы искусственно изменим средовые факторы? После скрининга на фенилкетонурию, который происходит в роддоме, просто не будем давать больному ребёнку продукты, содержащие фенилаланин. В этом случае болезнь не разовьётся, а умственное развитие ребёнка не пострадает. Таким образом, даже в случае генетического сбоя, на который мы пока повлиять не можем, изменение среды предотвращает болезнь. В случае хронических неинфекционных заболеваний всё сложнее. Предрасположенность к ним определяется активностью не одного, а многих генов. Кроме того, имеют значение разнообразные факторы внешней по отношению к генам среды – условия и образ жизни. Мы точно знаем, какой вирус вызывает корь, мы можем определить бактерию – возбудитель коклюша. Но невозможно указать с той же определённостью, что стало причиной гипертонии или атеросклероза. Фремингемское исследование Для того чтобы понять, какие факторы риска приводят к развитию хронических заболеваний, проводят эпидемиологические исследования. Клиническая эпидемиология – раздел медицины, который изучает закономерности возникновения и распространения заболеваний, а также ищет пути их профилактики. Фремингемское исследование (Framingham Heart Study) началось в 1948 году в американском городке Фремингеме, штат Массачусетс. Это было первое длительное наблюдательное исследование, в котором изучалось сердечно-сосудистое здоровье. Первоначально в нём приняли участие 5209 мужчин и женщин от 30 до 62 лет. Здоровых людей опрашивали и обследовали много лет подряд, чтобы выявить закономерности, связанные с развитием болезней сердца и сосудов. В 1971 году в исследование вошли 5124 представителя второго поколения – выросшие дети первых участников и их супруги. В 2002 году началась новая фаза исследования, в которой занято третье поколение – внуки. Фремингемское исследование совершенно уникально по дизайну и по длительности. Многое из того, что мы сейчас применяем в кардиологии, пришло именно оттуда. За годы тщательного наблюдения за его участниками выявлены основные факторы риска, ведущие к заболеваниям сердечно-сосудистой системы: повышенное давление, изменение липидного профиля, курение, ожирение, диабет, низкая физическая активность. Учёные получили ценную информацию о влиянии сопутствующих факторов – пола, возраста, социальных причин. По результатам исследования опубликовано примерно 1200 статей в главных мировых медицинских журналах. Фремингемское исследование ответило на многие вопросы, касающиеся причин возникновения заболеваний. Когда выявленные закономерности стали использовать в профилактике болезней, это привело к резкому снижению заболеваемости и смертности. Смертность от ишемической болезни сердца в США снизилась с 50-х годов XX века к настоящему времени в два с половиной раза, а от инсульта – в три – четыре раза. Конечно, имеет значение качество оказываемой медицинской помощи, но профилактика важна не меньше. К сожалению, в России уровень смертности от сердечно-сосудистых заболеваний значительно выше, чем в развитых странах. В первую очередь это связано с пренебрежительным отношением к профилактике, научным основанием для которой как раз и служит клиническая эпидемиология – одно из направлений доказательной медицины. Фремингемское исследование отлично иллюстрирует эффективность профилактики сердечно-сосудистых заболеваний в масштабе популяции. Диета для профилактики болезней сердца и сосудов Не мифические полезные продукты, а сбалансированное питание и достаточное количество движения нужны для профилактики хронических заболеваний. Стратегия для предотвращения сердечно-сосудистых заболеваний включает умеренное потребление насыщенных жиров и соли, достаточное количество в питании овощей и фруктов, а вместе с ними калия и клетчатки, снижение потребления алкоголя, прекращение курения и поддержание энергетического баланса, которое достигается благодаря физической активности. Мне хотелось бы остановиться подробнее на диетических подходах для коррекции гипертонии (Dietary Approaches to Stop Hypertension – DASH). В отличие от популярных диет, этот метод был проверен в рандомизированных клинических исследованиях и доказал свою эффективность. В докладе 2003 года под эгидой Национального института болезней сердца, легких и крови США (того самого, который проводил Фремингемское исследование) со ссылками на конкретные научные работы было показано, насколько снижается систолическое артериальное давление при изменении пищевого поведения (таблица 8.1). При этом от человека не требуется ничего сверхъестественного. Это обычная сбалансированная диета, в которой чуть больше внимания уделяется некоторым питательным веществам, и другие посильные изменения стиля жизни. Таблица 8.1. Модификация питания и образа жизни для снижения систолического артериального давления DASH-диета базируется на овощах (картошка не в счет) и фруктах. Рекомендуется съедать по 600–1000 г ежедневно: выбирайте те, что вам нравятся. Кроме того, в план питания входят цельные злаки, орехи, бобовые; приветствуется достаточное потребление птицы, рыбы и нежирных молочных продуктов. Такой выбор продуктов обеспечивает питание с меньшим количеством насыщенных жиров и высоким содержанием калия, магния, кальция и клетчатки. В рандомизированном клиническом исследовании на 459 добровольцах было показано, что за восемь недель DASH-диеты по сравнению с обычным питанием в западном стиле систолическое артериальное давление снизилось в среднем на 5,5 мм рт. ст., а диастолическое – на 3 мм рт. ст. Кажется, что это не очень много, но у людей с гипертонией снижение давления было более существенным – соответственно 11,4 и 5,5 мм рт. ст. по сравнению с контрольной группой. В нескольких клинических исследованиях показано, что между потреблением соли и артериальным давлением существует статистически значимая, прямая, прогрессивная зависимость. Проще говоря, чем больше в еде соли, тем выше артериальное давление: эффект определяется дозой. Интересное исследование об этом было опубликовано в «Медицинском журнале Новой Англии» в 2001 г. 412 добровольцев разделили на две группы: с обычным питанием и DASH-диетой. В рамках назначенной диеты все участники исследования ели пищу с высоким (3330 мг), средним (2500 мг) и низким (1500 мг) содержанием натрия в течение 30 дней подряд в случайном порядке. У добровольцев на DASH-диете систолическое артериальное давление оказалось достоверно ниже, чем у контрольной группы. Чем меньше натрия содержалось в еде, тем ниже было давление, независимо от того, измеряли его у здорового человека или у гипертоника. По сравнению с контрольной диетой с высоким уровнем натрия, DASH-диета с низким потреблением соли уменьшала систолическое артериальное давление. Оно было ниже на 7,1 мм рт. ст. у здоровых участников и 11,5 мм рт. ст. у добровольцев с гипертонией. Поваренная соль – хлорид натрия – на 40 % состоит из натрия и на 60 % из хлора. Верхняя граница потребления не должна превышать 2300 мг натрия, или около 6 г поваренной соли ежедневно. ВОЗ рекомендует 2000 мг натрия или 5 г соли, это примерно соответствует чайной ложке. Даже те люди, которые не слишком увлекаются солью, когда готовят дома, могут потреблять её в изобилии с готовыми продуктами. Больше всего соли мы получаем из мясных продуктов промышленного производства, консервов, фастфуда, чипсов и сухариков, сыра, хлеба. Для больных гипертонией, диабетом, хроническими заболеваниями почек, для людей старше 51 года рекомендуется более низкое потребление натрия – 1500 мг в сутки и меньше, что соответствует 3,8 г поваренной соли. При этом среднее потребление соли в Европе, по мнению ВОЗ, выше рекомендованного и составляет 8–11 г в сутки. 8.6. Проект «Северная Карелия» Решение, которое изменило всё Эта история началась в 1971 году в финской провинции Северная Карелия. В то время в Финляндии наблюдалась самая высокая в мире смертность от ишемической болезни сердца, а хуже всего дела обстояли как раз в этой восточной провинции. Преждевременно умирали и мужчины, и женщины. Кардиологическая ассоциация Финляндии, которая проводила эпидемиологические исследования, знакомила с их результатами не только врачей, но и общественность, политиков, руководство провинций. И вот губернатор Северной Карелии при поддержке членов парламента и общественных организаций официально попросил правительство и Национальное управление здравоохранения о помощи. Необходимо было действовать, поэтому в следующем году в провинции была запущена пилотная программа по выявлению факторов риска и изменению образа жизни в масштабе всего сообщества. Использовалось то немногое, что было известно к тому времени о профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. Грандиозность задачи состояла в том, чтобы любой член общества, а не только больные или люди с высоким риском, мог получить необходимую информацию, а главное, возможность перестроить традиционные, складывавшиеся веками пищевые предпочтения. Руководителем проекта стал энергичный 26-летний врач Пекка Пуска. Сразу же к проекту подключились популярные СМИ: газеты, радио, телевидение, информационные материалы для которых готовила рабочая группа проекта. Когда люди получают много зачастую противоречивой информации (как оно обычно и бывает), они сохраняют свои укоренившиеся привычки. Для того чтобы изменить многолетний уклад жизни, разные части общества должны быть заодно. В проекте подчеркивалась надёжность источников информации (ВОЗ, правительство, академическое экспертное мнение) и важность программы не только в национальном, но и в международном масштабе. В проекте приняли участие самые разные слои общества. Во-первых, в работу были вовлечены общественные организации и волонтёры. Во-вторых, врачи и медсёстры прошли специальную подготовку, чтобы доходчивее объяснять пациентам, как конкретно они могут улучшить своё здоровье. Наконец, к лекциям и практическим занятиям о питании привлекли местную ассоциацию домохозяек, и даже школьников на уроках домоводства учили готовить более здоровую пищу. Традиционно в Финляндии сливочное масло не только толстым слоем намазывали на хлеб, но и готовили на нём. Производили и выпивали огромное количество прекрасного цельного молока, которым всегда славилась эта земля. Основным овощем здесь не одно столетие был картофель. Фрукты и растительные масла импортировались, а поэтому были дорогими. В пище преобладали солёные продукты, общее потребление соли составляло 12–16 г ежедневно. Стоит ли удивляться, что при таком питании население страдало гипертонией и имело высокие показатели холестерина (таблица 8.2)? Мы несём личную ответственность за свое здоровье – никто, кроме нас, не сумеет лучше позаботиться о нём. Но существует и ответственность общества, которая заключается в обеспечении здорового выбора. Разработчики проекта «Северная Карелия» понимали, что людям нужно предоставить более здоровую еду, поэтому к работе привлекли производителей продуктов. Стали выпускать менее жирное молоко. Ведущий финский производитель печенья изменил его рецептуру, полностью отказавшись от трансжиров и заменив часть насыщенных жиров ненасыщенными. Уменьшилось количество соли, добавляемой в готовые продукты. Чтобы поощрить к этому производителей, была введена маркировка продуктов со сниженным содержанием соли (хлеба, колбас, сыра, готовых завтраков). Для этого даже пришлось пересмотреть национальное законодательство. Таблица 8.2. Основные факторы риска в Северной Карелии у мужчин и женщин 30–59 лет с 1972 по 2007 год Когда стали выращивать рапс, появилось растительное масло местного производства. Фермерам, которые не были особенно довольны сокращением производства молока, предложили выращивать ягоды. Правительство запустило и профинансировало ягодный проект, в центре которого были клубника, смородина и дикорастущие лесные ягоды. Это не только заняло фермеров, но и позволило увеличить потребление вкусной растительной еды. Профилактика – дёшево и сердито