Я изучаю рефракцию человеческого глаза уже более тридцати лет, и мои наблюдения полностью подтверждают следующее заключение: все применявшиеся методы бесполезны в целях профилактики и лечения аномалий рефракции. Любой офтальмолог со стажем знает, что теория о неизлечимости аномалий рефракции не вписывается в наблюдаемые нами факты. Порой случается, что пациенты излечиваются спонтанно или же один дефект переходит в другой. Уже давно все привыкли игнорировать эти будоражащие факты или придумывать к ним отговорки, но приверженцы старых теорий о роли хрусталика в аккомодации способны объяснить эти явления. Согласно этой теории, которую большинство из нас изучают в школе, глаз изменяет свой фокус, чтобы видеть на различном расстоянии путём изменения кривизны хрусталика. Чтобы объяснить изменчивость теоретически постоянной аномалии рефракции, теоретики додумались до очень оригинальной идеи, приписав хрусталику способность менять кривизну не только с целью нормальной аккомодации, но также сокрытия и воспроизводства аномалий рефракции. При гиперметропии[13] которую обычно неверно называют дальнозоркостью, так как пациент с таким дефектом не может видеть чётко ни на расстоянии, ни вблизи, глазное яблоко настолько короткое по направлению от передней части к задней, что все лучи света: и сходящиеся в одной точке, идущие от объектов вблизи, и параллельные, идущие от удалённых объектов — сфокусированы позади сетчатки, вместо того, чтобы быть сфокусированными на ней. При миопии глазное яблоко слишком длинное, и, поскольку сходящиеся лучи от объекта вблизи идут к точке на сетчатке, параллельные лучи от дальних объектов не достигают её. Оба эти состояния считаются постоянными и могут быть врождёнными или приобретёнными. Таким образом, непозволительно предполагать, что глазное яблоко может менять форму в случаях, когда у людей наблюдаются признаки миопии или гиперметропии, но иногда они становятся менее заметными или на время пропадают. Поэтому в случае исчезновения или уменьшения гиперметропии нас просят поверить в то, что глаз в процессе зрения и вблизи, и на расстоянии, увеличивает кривизну хрусталика в достаточной степени для того, чтобы компенсировать, полностью или частично, уплощение глазного яблока. При миопии, наоборот, нам говорят, что глаз на самом деле прилагает особые усилия, чтобы воспроизвести состояние или сделать существующее состояние хуже. Другими словами, так называемой «цилиарной мышце», которая, как утверждают, контролирует форму хрусталика, приписывают способность сжиматься на более или менее продолжительное время, сохраняя, таким образом, хрусталик в непрерывном состоянии кривизны, которая, согласно теории, должна принимать только зрение вблизи. Описанное выше может показаться неестественным для неподготовленного ума, но офтальмологи настолько преданы этой идее, а устройство органа зрения так прочно укоренилось в их умах, что при выписывании очков по привычке закапывают в глаза атропин — «капли», с которыми любой, кто когда-либо посещал окулиста, знаком, — с целью парализовать цилиарную мышцу и таким образом, путём предотвращения каких-либо изменений кривизны хрусталика, воспроизвести состояние «скрытой гиперметропии» и избавить от «истинной миопии». Однако вмешательство хрусталика принято учитывать только для умеренных степеней изменения аномалий рефракции и лишь в самые ранние годы жизни. Рисунок 4. Диаграмма гиперметропического, эмметропического и миопического глазных яблок. Н — гиперметропия; Е — эмметропия; М — миопия; Ах — зрительная ось. Заметьте, что при гиперметропии и миопии лучи, вместо того, чтобы идти к фокусу, формируют круглое пятно на сетчатке. В старшем возрасте или в случаях глазных заболеваний, возникающих после сорока пяти лет, когда хрусталик, как предполагается, теряет свою эластичность в большей или меньшей степени, этому пока не придумано никаких похожих на правду объяснений. Исчезновение астигматизма или изменение его характера представляют ещё более непостижимую проблему. Рисунок 5. Глаз как фотоаппарат. Фотоаппарат: D — диаграмма, сделанная из круговых, накладывающихся друг на друга металлических пластин, с помощью которых отверстия, сквозь которые лучи проникают в камеру, могут расширяться или сужаться; L — линза; R — светочувствительная пластина (сетчатка глаза); АВ — объект фотосъёмки; ab — изображение на светочувствительной пластине. Глаз: С — роговица, где лучи света подвергаются первому преломлению; D — радужка (диафрагма фотоаппарата); L — линза, где лучи света снова преломляются; R — сетчатка нормального глаза; АВ — рассматриваемый объект; ab — изображение в нормальном или эмметропическом глазе; a’ b’ — изображение в гиперметропическом глазе; a″ b″ — изображение в миопическом глазе. Заметьте, что в a’ b’ и a`b` лучи рассредоточиваются на сетчатке вместо того, чтобы сходиться в фокусе, как показано на ab, результат, который формирует неясное изображение. В большинстве случаев из-за несимметричного изменения кривизны роговицы и результирующей невозможности сфокусировать лучи света в любой точке, предполагается, что глаз обладает только ограниченной способностью преодолевать это состояние. К тому же, астигматизм[14] приходит и уходит с огромной лёгкостью, что характерно и для других аномалий рефракции. Так же известно, что его можно воспроизвести умышленно. Некоторые люди могут воспроизводить его в районе трёх диоптрий. Я сам могу сделать одну с половиной. Исследуя 30 000 пар глаз в год в Нью-Йоркской Больнице Уха и Глаза и других институтах, я наблюдал много случаев, когда аномалии рефракции излечивались спонтанно или претерпевали изменения, и я не смог ни игнорировать их, ни убедить себя в том, что традиционные объяснения истинны, даже там, где такие объяснения имели силу. Мне казалось, что если утверждение истинно, оно всегда должно быть правдой. Здесь не может быть исключений. Если аномалии рефракции неизлечимы, они не должны излечиваться или менять свою форму спонтанно. Со временем я обнаружил, что миопию и гиперметропию, как и астигматизм, можно вызвать умышленно. Я увидел, что миопия не была, как мы так долго верили, связана с использованием глаз вблизи, а с усилием увидеть дальние объекты; напряжение вблизи ассоциировалось с гиперметропией. Что никакая аномалия рефракции никогда не была постоянным состоянием, и что меньшие степени аномалий рефракции были излечимы, тогда как более высокие степени можно было улучшать. Рисунок 6. Мексиканские индейцы. Имея нормальное зрение во время проверки, все члены этой первобытной группы сейчас щурятся или пялятся (то есть, смотрят слишком неподвижно, пристально). Пытаясь пролить хоть немного света на эти вопросы, я исследовал десятки тысяч глаз, и чем больше фактов я собирал, тем труднее становилось сопоставлять их с принятой теорией о зрении. Наконец, около шести лет назад я предпринял серию наблюдений за глазами людей и животных, результат которых убедил и меня, и других в том, что хрусталик не является фактором в аккомодации. Нечто, необходимое для того, чтобы видеть на различных расстояниях, изменяется в глазу, точно так же, как это происходит внутри фотоаппарата — путём изменения длины органа — эта трансформация осуществляется за счёт действия мышц на внешней поверхности глазного яблока. Такой же убедительной была демонстрация того, что аномалии рефракции, включая пресбиопию, происходят не за счёт органических изменений в хрусталике, а являются функциональными и потому излечимыми нарушениями деятельности внешних мышц глаза. Констатируя всё это, я прекрасно осведомлён о том, что оспариваю практически бесспорное учение офтальмологической науки вот уже на протяжении доброй части века. Но я прихожу к заключениям, которые реализованы на фактах, прихожу к ним так неспешно, что сейчас поражаюсь своей собственной слепоте. В то же время, когда я улучшал высокие степени миопии, я хотел быть консервативен и разграничивал функциональную миопию, которую я мог лечить или улучшать, и органическую миопию, которую, в почтение традиционной медицине, я признал неизлечимой. Рисунок 7. Айны, коренные жители Японии. Все имеют признаки временно несовершенного зрения. Глава II. Симультативная ретиноскопия Большую часть информации о глазах я получил с помощью симультативной ретиноскопии. Ретиноскоп — это инструмент, используемый для измерения рефракции глаза. Он направляет луч света в зрачок, отражая его от зеркала. Свет может находиться вне инструмента — выше или позади человека — или же встроен внутрь прибора, а питание производится от электрической батарейки. Глядя через зрительное отверстие, видно большую или меньшую часть зрачка, заполненного светом, который в нормальном человеческом глазе красновато-жёлтый, потому что этот цвет есть цвет сетчатки. Правда в глазе кошки цвет зелёный и даже может быть белым, если имеет место заболевание сетчатки. Если только глаз не сфокусировался чётко на точке, с которой ведётся его наблюдение, то также видна тёмная тень на кромке зрачка. И то, как ведёт себя эта тень, когда зеркало перемещается в разных направлениях, и показывает состояние рефракции глаза. Если инструмент используется на расстоянии шести футов и дальше, а тень двигается в направлении, противоположном движению зеркала, то глаз миопический. Если она движется в одном направлении с зеркалом, то глаз либо гиперметропический, либо нормальный, но в случае гиперметропии движение видно более отчётливо, чем при нормальной рефракции, а эксперт обычно может найти разницу между двумя этими состояниями просто по природе этого движения. При астигматизме движение различное в различных меридианах. Для того чтобы определить степень аномалии или точно отличить гиперметропию от нормальной рефракции или различные виды астигматизма, обычно помещают стекло перед глазом. Если зеркало вогнутое, а не плоское, то движение, описываемое им, будет на самом деле происходить в противоположную сторону, но плоское зеркало используется более широко. Этот исключительно нужный инструмент имеет возможности, которые медицина в большинстве своём не осознала. Большинство офтальмологов полагаются на проверочную таблицу Снеллена[15], дополненную пробными линзами, для определения того, нормальное зрение или нет, и для определения степени дефекта, если таковой имеется. Это медленный, неудобный и ненадёжный метод проверки зрения и абсолютно не подходит для исследования рефракции глаз животных, младенцев и людей при определённых жизненных обстоятельствах. Проверочная таблица и пробные линзы могут быть использованы только при определённых благоприятных условиях, а ретиноскоп можно использовать где угодно. Несколько проще использовать его в неярком свете, но его можно использовать при любом освещении, даже когда яркое солнце светит прямо в глаз. Он может быть использован при многих других неблагоприятных условиях. Рисунок 8. Обычный метод использования ретиноскопа. Исследующий находится так близко к исследуемой, что последнюю одолевает нервозность, и это изменяет её рефракцию. Ретиноскоп определяет рефракцию за долю секунды. Когда нужно измерить рефракцию по проверочной таблице Снеллена с использованием пробных линз, это занимает достаточное количество времени, от минут до нескольких часов. Например, с помощью второго метода будет невозможно получить какую-либо информацию о рефракции бейсболиста в момент, когда он раскачивается в ожидании мяча, в момент, когда он его отбивает и в момент после того, как он его отбил. Но с помощью ретиноскопа можно достаточно легко определить, нормальное у него зрение или же он миопик, гиперметропик или астигматик, в то время как он делает всё это, и если какие-то аномалии рефракции замечены, то можно догадаться об их степени достаточно точно по скорости движения тени. С проверочной таблицей Снеллена и пробными линзами выводы должны быть сделаны со слов пациента о том, как он видит, но пациент зачастую становится настолько обеспокоен и растерян во время проверки, что не знает, что он видит или делают ли различные очки его зрение лучше или хуже, и, более того, острота зрения — не достоверный показатель состояния рефракции. Один пациент с двумя диоптриями миопии может видеть вдвое больше, чем другой с той же аномалией рефракции. На самом деле, показания проверочной таблицы полностью субъективны, а ретиноскоп абсолютно объективен — его показания никак не зависят от утверждений самого пациента. Другими словами, в то время как проверка рефракции при помощи таблицы Снеллена и пробных линз требует достаточного количества времени и может быть осуществлена лишь в определённых искусственных условиях, с результатами, которым не всегда можно доверять; ретиноскоп может быть использован в любых условиях на глазах как людей, так и животных, и на результаты при его правильном использовании, можно всегда положиться. Это означает, что он не должен быть поднесён ближе шести футов к глазу, иначе человек может начать нервничать, что приводит к изменению рефракции по причинам, которые будут объяснены позже. Таким образом, показания могут быть не совсем достоверными. В случае с животными необходимо использовать его на гораздо большем расстоянии. Тридцать лет я пользуюсь ретиноскопом для изучения рефракции глаза. Им я осмотрел глаза десятков тысяч школьников, сотен младенцев и тысяч животных, включая кошек, собак, кроликов, лошадей, коров, птиц, черепах, рептилий и рыб. Я использовал его, когда объекты моих наблюдений отдыхали и когда они были активны — также, когда я сам был в движении; когда они спали и когда они бодрствовали или даже были под действием эфира или хлороформа. Я использовал его в дневное время и ночью; когда исследуемым объектам было комфортно и когда они были возбуждены, когда они старались увидеть и когда не делали этого; когда они лгали и когда говорили правду; когда веки были частично прикрыты, закрывая часть поверхности зрачка; когда зрачок был расширен и также когда он был сужен до размера острия булавки; когда глаз двигался из стороны в сторону, вниз-вверх и в других направлениях. С помощью этого метода я открыл множество фактов, которые не были известны ранее. Было довольно затруднительно согласовать их с традиционными учениями по данному предмету. Это привело меня к тому, что я провёл серию экспериментов, на которые я уже ссылался. Результаты полностью соответствовали моим более ранним наблюдениям и не оставили мне другого выбора, нежели взять попросту и отвергнуть традиционные учения об аккомодации и аномалиях рефракции. Но до того, как я опишу эти эксперименты, я должен настоятельно попросить читателей набраться терпения, когда я буду представлять то, как я выводил доказательство, послужившее основой принятого мною взгляда на аккомодацию. Это доказательство, как мне кажется, является таким же сильным аргументом, как и любые другие, которые я мог бы предложить в качестве опровержения теории о том, что хрусталик отвечает за аккомодацию; в то же время понимание всего этого необходимо для того, чтобы понять суть моих экспериментов. Герман Снеллен (1835–1908). Выдающийся голландский офтальмолог, профессор офтальмологии в Университете Утрехта и директор Нидерландского Глазного Госпиталя. Существующие сегодня стандарты остроты зрения были предложены им, а его модель проверки зрения сейчас широко используется. Глава III. Доказательство принятой теории аккомодации Способность глаза изменять свой фокус для того, чтобы видеть на различных расстояниях, интересует научный мир уже с тех пор, как Кеплер[16] попытался объяснить это, предложив в качестве определяющего фактора изменение расположения кристаллического хрусталика. В дальнейшем каждая выдвигаемая гипотеза опиралась именно на это. Идея Кеплера, как и идея о том, что изменение фокуса было вызвано удлинением глазного яблока, приобрела множество сторонников. Некоторые придерживались того мнения, что в объяснении данного явления можно было учитывать способность зрачка сужаться[17], пока после проведения операции по удалению радужки не был установлен факт того, что глаз идеально аккомодировал без этой части зрительного механизма. Некоторые учёные, неудовлетворённые всеми этими теориями, отказывались от всех предложенных вариантов и смело утверждали, что нет никаких изменений фокуса, эта точка зрения была окончательно опровергнута когда изобрели офтальмоскоп, что сделало возможным наблюдать глаз изнутри. Идея о том, что изменение фокуса может осуществляться за счёт изменения формы хрусталика, кажется, была впервые выдвинута, согласно Ландольту[18], иезуитом Шейнером (1619). Позднее её развил Декарт (1637). Но первое конкретное доказательство в поддержку этой теории было представлено доктором Томасом Юнгом в публикации, прочитанной перед Лондонским королевским сообществом в 1800 году[19]. «Он привёл такие объяснения», говорит Дондерс, «которые, будучи правильно понятыми, должны быть приняты как несомненные доказательства[20]».