У женщин старше 50 лет – основной группы, подлежащей обследованию маммографией, у которых были обнаружены новообразования в молочных протоках, – был абсолютно такой же процент риска умереть от рака груди, как и у тех, у кого не было обнаружено ничего. Зачем же тогда вообще это ищут? Зачем бесчисленное количество женщин истязается операциями, облучениями и многолетними гормональными терапиями? Ведь каждая раковая терапия представляет собой риск для здоровья. Благодаря множеству исследований доподлинно известно, что она многократно повышает риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний, нарушает иммунную систему и может провоцировать новые раковые заболевания в другом месте. Как актриса Анджелина Джоли, которая узнала от своего врача, что у нее генетически повышенный риск развития рака груди, так и многие другие женщины предпочитают «забежать вперед» и решаются на тотальную операцию, чтобы избавить себя от неизвестности, длящейся годами. Каждый третий рак груди… «Трудно себе представить, что незнание может иметь смысл, – сказал Юрген Винделер, босс кельнского IQWiG. – А как вы думаете, что могло бы стать самой оптимальной методикой для сокращения случаев возникновения рака груди? Правильно, следовало бы прекратить программу ранней диагностики». Насколько драматичным был бы эффект подобного шага, показывает одна интересная работа, проведенная Институтом общественного здоровья в Осло. Руководителем исследования был эпидемиолог Пер-Хенрик Цаль. В Норвегии скрининг-исследование по выявлению ранних стадий рака груди было введено сначала лишь в пяти федеральных землях и охватывало лишь 40 % населения. Другие земли присоединились лишь спустя несколько лет. Эффект скрининга был поразительным. В пяти федеральных землях частота возникновения рака груди совершенно неожиданно увеличилась на 54 %. Можно возразить: ну, так в этом ведь и состоит суть программы – выявить опухоль как можно раньше, а не ждать пока она будет беспрепятственно расти и постепенно перейдет в другую стадию, и будет уже слишком поздно что-либо делать. Но это все теория. Пер-Хенрик Цаль и его группа не обнаружили во время своего исследования, чтобы количество заболеваний в более позднем возрасте хотя бы отдаленно приблизилось к 54 %. Чтобы удостовериться, не идет ли речь о каком-то норвежском феномене, ученые решили проанализировать данные из Швеции, где программа скрининга была введена на десять лет раньше, в середине 1980-х годов. Три четверти всех женщин в возрасте от 50 до 69 лет прошли курс обследования. До этого ежегодное увеличение числа раковых заболеваний достигало максимум 0,8 %. С введением скрининга этот показатель неожиданно взлетел до 45 %. Но и здесь анализ не обнаружил последующего рецидива заболевания у женщин в возрасте от 70 до 74 лет. В группе женщин от 75 до 80 лет прослеживалось незначительное (на 12 %) сокращение случаев возникновения рака, но это не могло уравновесить экстремальное количество выявленных заболеваний в более раннем возрасте. Резюме исследования кажется довольно мрачным: «Без скрининга одна треть всех случаев инвазивного рака молочной железы в течение жизни женщин никогда не была бы обнаружена». То есть каждая третья пациентка с диагнозом «рак груди» в Норвегии и Швеции была бы избавлена от бесконечных мучительных процедур, если бы она просто не подчинилась требованию медицинских организаций пройти маммографию. И это, как утверждают авторы исследования, относится лишь к случаям «настоящего» рака. Рентгеновские снимки довольно легко обнаруживают карциномы in situ, находящиеся в статичном состоянии, не увеличивающиеся. Если бы и все эти случаи учитывались, то статистика рака груди достигла бы 80 %. «Очевидно, это ошибка, если мы думаем, что рак груди все больше распространяется и в один прекрасный момент может стать эпидемией, – объясняет Пер-Хенрик Цаль. – Наши наблюдения свидетельствуют скорее о том, что большинство из этих маленьких новообразований, вероятно, исчезают сами собой». 6.5. Переоценка генов На расшифровку человеческого генома тоже возлагались большие надежды. На это были инвестированы миллиарды, и наконец-то это чудовищное предприятие закончено. И что мы имеем в итоге? Неслыханный салат из данных, сложность которого намного превосходит возможности наших умов. Постепенно тенденция к проведению генного анализа значительно уменьшилась. Однако на рубеже тысячелетия, в разгар самого красивого биотехнологического бума, существовала настоящая генная эйфория. В медицинской редакции, которой я в то время руководил, мы развлекались тем, что каждую пятницу выбирали «ген недели». Нас просто захлестнуло волной исследований, сообщений конгрессов и информации в прессе, которые объясняли, зачем существует тот или иной ген. Утверждалось, что гомосексуализм также «прописан» в генах, как и диабет, рассеянный склероз, аутизм, сезонный аллергический насморк или излишний вес. Если этот ген неудачно унаследован или неожиданно мутировал, то соответствующие нарушения вам обеспечены. Сегодня мы знаем, что большинство из этих громких утверждений совершенно беспочвенны. В развитии большинства болезней участвуют десятки, если не сотни генов. Практически не имеет значения, какую функцию выполняет ген, а важен тот контекст, в котором он получил «обращение» к себе и тем самым активировался. Гены подобны клавишам пишущей машинки. Сами буквы говорят мало, например, «н» может быть составной частью слова «Начало» или «коНец», а ген «р» – участвовать в развитии рака «гРуди» или «пРостаты». Чтобы осмыслить механизм всего процесса, недостаточно концентрировать внимание на том или ином отдельном гене, скорее, нужно разобраться в том, как и в какой момент можно правильно воздействовать на них. Разгадать это существенно сложнее, чем с помощью компьютерной программы установить последовательность около трех миллиардов базовых пар ДНК, поскольку гены в высшей степени мобильны и подвержены множеству воздействий. Скопированная кошка Насколько неправильной была картина, которую мы представляли себе в связи с определяющими наследственными факторами, может проиллюстрировать пример американского мультимиллионера Джона Сперлинга, который слишком буквально воспринял обещания ученых того времени. Сперлинг, несмотря на свои почтенные 82 года, опасался, что его любимая собачка Мисси может покинуть его, отправившись в мир иной. Чтобы предотвратить такой поворот событий, он поручил техасскому исследователю Марку Вестхьюзену произвести точную копию его собаки. Вестхьюзен, который как раз занимался клонированием телят и собрал кое-какой опыт в этой области, сомневался недолго. Он принялся с группой ученых за работу и выложил счет на много миллионов долларов. Сложная биология собаки предлагала одну загадку за другой. Когда Сперлинг все более хмуро подписывал очередные счета, Вестхьюзен спросил своего заказчика, не хотел бы он также иметь резервный экземпляр своей чудесной кошки по имени Радуга. Сперлинг захотел, и в этот раз эксперимент удался. После 86 опытов родилась «копия кошки». Она была живой, очень подвижной и великолепно подрастала. Тем не менее мецената Сперлинга чуть не хватил удар, когда он увидел результат всех усилий: несмотря на многомиллионную цену, кошка-клон выглядела как самый затрапезный найденыш из приюта для животных. Она не имела совершенно ничего общего со своей рожденной на свободе «генной сестрой-близнецом». В то время как Радуга-оригинал имела изысканную золотисто-коричневую с белым окраску, длинную шерсть и выглядела царственно сытой, представленная «копия кошки» имела серо-белый окрас, была короткошерстной и худой как щепка. Сперлинг в конце концов перекрыл денежный поток и пожаловался на обман. «Кошка-клон была худшим, что могло произойти с нами», – объяснял тогда в одном интервью расстроенный Вестхьюзен. При этом он не совершил ни одной ошибки. Генное тестирование, которого потребовал Сперлинг, чтобы изобличить исследователей в обмане, однозначно подтвердило: кошка-клон была действительно совершенно генетически идентична Радуге. Неверным было нечто другое – сама идея, что клоны являются абсолютными копиями. Хотя клоны имеют абсолютно идентичные гены в клеточных ядрах, тем не менее из этих генов происходят различные индивидуумы. Однояйцевые близнецы выглядят настолько похожими лишь потому, что они развивались в одно и то же время и в одинаковых условиях. Если бы близнецы были произведены на свет через промежуток в несколько лет, они бы подверглись совершенно разным влияниям, и различные гены активировались бы в процессе роста в разное время. Таким образом, окружающий мир воздействует на организм еще до его рождения. И в дальнейшем все продолжает идти тем же путем, только теперь окружающий мир вмешивается во все процессы еще сильнее. Включение и выключение различных генов обеспечивает наше тело бесчисленным количеством веществ-посредников, которые производятся при взаимодействии иммунной и нервной системы, а также микробов. К тому же гены бактерий тоже активируются и, таким образом, вмешиваются в организм человека. А так как наш микробиом содержит в 150 раз больше генов, чем сам человек, легко себе представить, что его влияние не может быть незначительным. Все эти взаимодействия вместе делают игру генетических процессов непредсказуемой. Вот почему умение читать «книгу жизни» выглядит достаточно наивным предположением. В генах заложена не жесткая программа, а многообразие возможностей. Решающим фактором является влияние окружающей среды. 6.6. Вампир социальной системы В 2014 г. фармацевтическая индустрия установила новый рекорд. Впервые оборот превысил триллион, составив 1043 миллиарда долларов. Тем самым этой отрасли промышленности удалось за какие-то одиннадцать лет увеличить свои доходы вдвое, имея ежегодную прибыль приблизительно 18 %. Доходы от используемого капитала здесь в три раза выше, чем в нефтяном бизнесе, и в четыре раза выше, чем в автомобильной промышленности. Фармацевтической индустрии удалось без потерь выстоять в финансовом кризисе, вызванном банковским крахом. Она продолжает двигаться по своей захватывающей воображение восходящей спирали без спадов. Это наиболее быстро растущая и, безусловно, самая прибыльная сфера международной экономики. Одной из причин является то, что фармацевтическая промышленность продает на свободном рынке лишь незначительную часть продукции. Основная же часть распределяется посредством непрозрачных, запутанных связей со страховыми медицинскими кассами и органами здравоохранения в различных странах. Здесь используется и переводится непосредственно в кассы фармацевтических компаний и производителей лекарств масса налоговых денег – без здоровой конкуренции и при очень незначительном внешнем влиянии на формирование ценовой политики. Промышленность использует каждое затруднительное положение, чтобы требовать чрезмерно высоких цен. Раковые терапии особенно хороши для шантажа общества, и фармацевтические корпорации устанавливают фантастические цены за препараты не только среднего, но и откровенно плохого качества – мы все слишком сильно боимся смерти. Как только создается монополия, защищенная патентами, затраты взлетают до небес. И если бы в этой сфере теоретически существовали конкурирующие продукты, то цены все равно поддерживались бы на максимально возможном уровне за счет внутренних соглашений между компаниями. Это несколько раз приводило государственные страховые больничные кассы в состояние финансового коллапса и заканчивалось, как правило, очередным повышением взносов. Затраты на здравоохранение составляли в Германии в 2004 г. около 2800 евро на человека, а через десять лет эта сумма превысила 4000 евро. В Австрии и Швейцарии ситуация практически идентична. Более 11 % общего дохода в немецкоязычных государствах – членах ЕС идет на расходы по здравоохранению. Обгоняют их только США, которые являются сейчас, как и прежде, «Эльдорадо» фармацевтической сферы. Мощные 17 процентов общего валового дохода инвестируются в область здравоохранения. «Организация, сопоставимая с мафией» Петер Гёцше, профессор в области клинических исследований Копенгагенского университета и директор «Северного Кокрановского центра», является одним из лучших знатоков международной науки. Кроме того, он на собственном опыте знаком с работой фармацевтической промышленности. Будучи молодым врачом – специалистом по внутренним болезням, он в течение восьми лет руководил исследованиями для фармацевтических предприятий, занимался допуском медикаментов на рынок. Затем он издал книгу, содержащую 500 страниц доказательств того, насколько концерны коррумпировали науку, насколько систематически они преувеличивают пользу производимых лекарств и умалчивают вред. Гёцше рассказывает о том, как промышленность покупает врачей, научные предприятия, специализированные журналы, организации пациентов, университеты, журналистов, контролирующие органы и политиков. Его оценка фармацевтической промышленности такова: «Они прибегают к типичным для мафии или других криминальных организаций “штрафным санкциям”. Список преступлений, попадающих под эту категорию, довольно велик: давление, обман, торговля наркотиками, подкуп, утаивание информации, нарушение юридических предписаний и предписаний органов полицейского управления, давление на свидетелей, политическая коррупция и многое другое. Фармацевтические концерны применяют подобные штрафные санкции давно, поэтому не возникает никакого сомнения, что модель их бизнеса соответствует критериям организованной преступности». Единственным уважаемым стандартом в этой отрасли являются деньги. Гёцше пишет: «Ценность человека зависит от того, сколько денег он приносит ей». Конечно, по его мнению, и в этой индустрии есть честные люди, но те, кто стоит у руля, – безоговорочные преступники. На вопрос, что, может быть, надо говорить об отдельных случаях нарушений, о том, что лишь некоторые яблоки в общей корзине испорчены, Гёцше отвечает однозначно: «То, с чем мы сейчас вынуждены вести дело, – это организованная преступность в насквозь прогнившей индустрии». За последние годы, вследствие судебных процессов, предприятия многократно были приговорены к возмещению огромных издержек за нанесение тяжкого вреда здоровью. Часто они платят предварительно, чтобы предвосхитить поток жалоб. Концерн «Пфайзер» в 2009 г. должен был заплатить 2,3 миллиарда долларов за торговлю лекарствами, не допущенными к применению. Концерн GSK в 2011 г. превысил это достижение, оплатив три миллиарда долларов судебных издержек за подкуп врачей и умалчивание побочных эффектов. Однако это всегда лишь малая часть того, что было заработано раньше. И сколько раз бывало, что представители отрасли клялись в улучшении, в наведении порядка, а использование незаконных методов спокойно продолжалось. Швейцарский концерн «Roche» совершил, по мнению Петера Гёцше, «самую крупную кражу всех времен», когда во время мягкой эпидемии гриппа в 2009 г. продал правительствам европейских стран препарат тамифлю на многие миллиарды долларов. Причем тамифлю сокращает продолжительность гриппа в лучшем случае на 21 час. «Мало того, что действие препарата, в связи с отсутствием ряда характеристик, было весьма сомнительным, – считал Гёцше, – так еще и положительных результатов можно было быстрее добиться с куда более дешевыми и надежными аспирином и парацетамолом». Кроме того, «Roche» смог убедить европейский комитет по допуску лекарств (ЕМА) рекомендовать этот препарат как профилактическое средство против осложнений, вызываемых гриппом. ВОЗ опубликовал рекомендации в пользу тамифлю, составленные людьми, финансируемыми «Roche». К сомнительному действию препарата прибавились серьезные побочные эффекты, которые в значительной степени были завуалированы. Кокрановские расследования обнаружили, что концерн был в курсе возможных осложнений. В процессах исследования препарата были зарегистрированы случаи возникновения галлюцинаций и других странных явлений, которые не были опубликованы. Однако общественность «узнала» об этих явлениях после нескольких случаев самоубийств и различных насильственных актов, произошедших в Японии с больными после приема тамифлю. Оплаченные «Roche» исследователи также утверждали, что данное средство при проведении опытов с крысами могло вызвать нежелательные побочные эффекты, когда дозу повышали. Это была чистая ложь. Были обнаружены документальные свидетельства того, что упомянутая доза убила более половины подопытных животных. Большинство сведений из своих исследований препарата «Roche» не опубликовал и очень настойчиво избегал того, чтобы предоставить их в распоряжение независимому Кокрановскому объединению. До сегодняшнего дня эти документы, несмотря на видимое согласие «Roche», остаются недоступными. Петер Гёцше призывал европейские правительства предъявить обвинение «Roche», чтобы вернуть затраченные из налоговых средств миллиарды евро и бойкотировать продукцию «Roche» до того момента, пока отсутствующие документы по препарату тамифлю не будут опубликованы. Ничего из этого не вышло. Трудно сказать, почему. Может быть, огромные расходы на лоббирование? Или тесная связь между фармацевтической промышленностью и регулирующими органами? Большинство правительственных организаций, ответственных сегодня за эту сферу, в значительной степени финансируется промышленностью – частично за счет взимания взносов, частично путем принуждения к сбору средств для исследовательских проектов или путем спонсорства от частных фондов и компаний. Политика в области здравоохранения привела сами власти к этой зависимости – очевидно, у них есть иллюзия, что они экономят деньги. И теперь власти чувствуют себя обязанными скорее промышленности, чем обществу, на стороне которого они, по идее, должны стоять. Промышленность всегда имеет право голоса