Настоящий преступник Нет ничего проще, чем рисовать всякие ужасы в медицине. Это происходит постоянно, как только в поле зрения появляется какая-то мнимая угроза. Особенно с вирусами такая методика работает превосходно, поскольку вне фазы всеобщей истерии никто их, как правило, не ищет. Это напоминает параноика, одержимого идеей фикс, что его преследуют старые хромые женщины. Неожиданно он начинает видеть повсюду хромающих женщин, или ему так кажется. Точно так же, как только появляется очередной вирус, он наделяется смертельно опасными свойствами, и тут же появляются жертвы. Это не удивительно. Люди умирают в любые времена, и часто при этом находят большое количество вирусов, с которыми ослабленная иммунная система не может справиться. Но чтобы этот известный повсюду феномен хотя бы единожды стал поводом для самокритики у руководства органов здравоохранения, тем более в США, я никогда не замечал. Напротив, продолжается неутомимый поиск невидимой империи зла, и с завидной регулярностью идет нагнетании истерии. В середине 2008 г. дело о сибирской язве было закрыто правоохранительными органами США. Выяснилось, что за начиненными сибирской язвой письмами скрывались не иностранные террористы, а один человек – Брюс Айвинс, разочарованный военный специалист, которому во время совершения преступления было 55 лет, причем он использовал материалы из собственных оружейных запасов. Известный как ревностный католик, Айвинс отсылал письма именно тем людям, которые выступали за либерализацию абортов. Кроме того, он был раздосадован, что созданная им вакцина от сибирской язвы была не принята из-за тяжелых побочных эффектов. После того как Айвинс попал в поле зрения ФБР, в июле 2008 г. он покончил жизнь самоубийством. И так как Ирак не имел никаких фабрик по производству биологического оружия, не скупал вирусы на черном рынке и не собирался применять споры сибирской язвы в войне, то еще один повод для дальнейшей борьбы был развенчан и воспринят как безумие. Экспорт паранойи При эпидемии вируса лихорадки Западного Нила США не удалось экспортировать паранойю по всему миру. Но при SARS – птичьем гриппе и при пандемии свиного гриппа все шло по их правилам. Точно так же и при недавней вспышке лихорадки Эбола в Западной Африке руководство кризисными ситуациями США скорее старалось увеличить значение проблемы, чем помочь людям на местах. Хотя опасность умереть в автокатастрофе или, например, от поноса во время всей этой суматохи была значительно серьезнее, чем угроза Эболы, истерия была доведена до такой степени, что в случае подозрения на этот диагноз из отделений больниц в массовом порядке бежал медицинский персонал. Многие больные в стационарах в связи с этим оставались без присмотра, сопутствующий ущерб был огромен. В результате постоянных описаний в СМИ этих невидимых постоянных опасностей болезнь в нашем сознании становится чем-то таким, перед чем мы чувствуем себя абсолютно беспомощными, что может обрушиться на нас извне и чему мы не в состоянии ничего противопоставить, кроме помощи со стороны медицины и фармацевтической промышленности. Здесь начинается маркетинг: следует разрекламировать новое средство и повысить интенсивность сообщений об опасности. Драматизация опасности работает теми же методами, которые использовались в пропагандистской битве перед войной в Персидском заливе: предвзятая информация, создаваемый СМИ определенный настрой, а также доходящее до абсурда преувеличение вражеской угрозы, что, конечно же, должно устраняться с помощью точной и хладнокровно планируемой военной кампании. США не только выступают в качестве агрессивной и непредсказуемой военной державы, но и в медицине оказывают империалистическое давление на весь мир. Соединенные Штаты главенствуют в ВОЗ, являются родиной крупнейших фармацевтических компаний и далеко обошли все остальные страны в плане научных исследований. Их видение медицины определяется черно-белым военным мышлением в сочетании с параноидальной оценкой риска. «Империей зла» при таком видении могут казаться не только Исламское государство, талибан или Северная Корея; она также встречается и в царстве клеток, которое может в любой момент выродиться или подвергнуться зловещему влиянию вирусов и бактерий. Поэтому средством выбора в медицине должен быть превентивный удар. Но так же, как и в реальных войнах в Афганистане, Сирии, Ливии или Ираке, урон, понесенный в медицинских кампаниях, часто оказывается намного больше, чем их польза. 6.3. Охота за раковыми клетками Представление о «чистом организме» давно уже не ограничивается лишь поиском всевозможных вредных бактерий и вирусов. На почве идеи о всеобъемлющей гигиене возникает охота на видоизмененные клетки, при помощи которой медицина пытается взять на себя одну из важнейших задач иммунной системы. Каждый человек, согласно этой теории, ежедневно многократно заболевает раком. Постоянно происходят ошибки деления, повреждения ДНК, мутации, которые изменяют естественный метаболизм в клетках таким образом, что некоторые из них выходят из-под контроля и начинают делиться неправильно. К счастью, в большинстве случаев это не имеет никаких последствий, так как клетки иммунной системы, в первую очередь во время ночных восстановительных работ, когда они особенно активны, систематически удаляют видоизмененные клетки. Здоровые клетки имеют на своей поверхности нечто схожее с «паспортом», который они предъявляют «контролирующим органам» иммунной системы. Как только клетка «сбивается с пути» и начинает неподконтрольно делиться, изменяется и ее поверхность. В связи с этим активизируются защитные клетки. Они атакуют больные клетки организма, и те, получив определенный сигнал, погибают сами. Этот процесс, именуемый апоптозом, является одной из важнейших систем защиты любого живого организма: происходит программируемая смерть клеток, при которой клетка может исчезнуть, не повреждая соседние ткани. В обычной ситуации такие процессы включаются на ранних стадиях – сразу же, как только начинается неконтролируемое деление клеток. Иммунная система также в состоянии атаковать и уничтожить большое скопление раковых клеток. Возможно, мы проснемся, слегка вспотев, и поймем, что сегодня наша иммунная система провела тяжелую ночную смену. Но, как правило, мы совершенно не замечаем этих внутренних ночных процессов. Рак может возникнуть, когда эти контролирующие механизмы не работают: каждая опухоль возникает из-за сбоя в иммунной системе. Поэтому самой лучшей профилактикой рака было бы просто не мешать активности иммунной системы, не руководить ею и с благодарностью принимать устойчивое равновесие со «старыми друзьями» в микробиоме. Это самая лучшая поддержка иммунитета, которую можно сегодня себе представить: отсутствие интервенций, которые угнетают иммунную систему, делают ее агрессивной или могут сбить с пути. Следить за соблюдением и поддержкой равновесия в организме – высшая мудрость в плане сохранения здоровья. Но поскольку очевидно, что это не всегда удается, и регулярно возникают случаи раковых заболеваний, мы пытаемся с помощью медицинских средств забрать себе контролирующую функцию организма. Вначале это была объективно хорошая идея: если большие, сильно разросшиеся опухоли тяжело поддаются лечению и дают мало шансов на выживание, то нужно направить все усилия на то, чтобы обнаружить опухоль как можно раньше. Это было основной мыслью при организации программы компьютерного обследования, то есть целого ряда исследований с целью раннего выявления рака. Ужасающие обстоятельства Практически во всех странах органы здравоохранения сейчас организовали такие программы. В Германии общенациональный маммографический скрининг был начат в 2004 г. – пройти его приглашали всех женщин от 50 до 70 лет. Одной из причин начала этой программы были невыносимые условия в проводимом до сих пор «диком скрининге», который стал достоянием гласности в связи с так называемым Эссенским скандалом по поводу рака молочной железы. До 1990-х гг. старые рентгеновские аппараты выдавали снимки, интерпретация которых была похожа на гадание на кофейной гуще. В лабораториях проводился анализ биопсии без какого бы то ни было контроля качества, операции делались на основе неясных показаний. Результатом стали бесчисленные искалеченные женщины, которые, попав в водоворот подозрительных процессов, были причислены к раковым больным. Эти ужасающие обстоятельства в «профилактике рака» выплыли наружу, когда один преступный и, видимо, не совсем здоровый психически лабораторный врач в немецком городе Эссен погиб во время пожара, который устроил он сам. При анализе данного случая стало очевидным, что этот врач диагностировал рак в течение многих лет. Однако главной причиной скандала было то, что все остальные врачи, имевшие отношение к медицинскому процессу, то ли были соучастниками лабораторного врача, то ли по небрежности не замечали обмана. Сам он не анализировал ни одного рентгеновского снимка, ни у кого не брал биопсию и не ампутировал ни одну грудь. Все это входило в сферу ответственности остальных, которые безоговорочно принимали фальшивые показания и ни разу не проконтролировали их. В общей сложности пострадало около 300 женщин – они лишились одной или двух грудей и должны были пройти бессмысленную химиотерапию или облучение. Внедрение организованного скрининга дало возможность устранить причины наихудших жалоб и ввести минимальные стандарты по крайней мере в оборудование медицинской практики и в медицинское образование. В Австрии это длилось немного дольше, пока органы здравоохранения не решили присоединиться к подобной программе. Все участники процесса привыкли к «дикому скринингу», и противостояние радиологов, гинекологов и лабораторных врачей сводило на нет все усилия. Только в начале 2014 г. здесь была введена программа раннего распознавания рака с системой приглашений для женщин от 45 до 69 лет. Из-за организационных сложностей далеко не все женщины этого возраста до сих пор были приглашены. Мысль о профилактике или предупреждении интуитивно притягательна для нас. «Профилактика лучше, чем лечение», – слышим мы с самого детства. Но сейчас повсюду наличествует такое множество факторов риска, которых нам следует остерегаться, что, подобно Дельфийскому оракулу, наше будущее смогут предсказывать анализы крови, наличие вирусов или генные тесты. Если, к примеру, найдены вирусы гепатита С, значит через двадцать лет будет рак печени. Безобидные полипы или отложение солей кальция будут интерпретироваться как предвестники рака, которые с большой вероятностью позднее выльются в онкологическое заболевание. «Кажется почти невероятным, что незнание может иметь какой-то смысл», – говорит Юрген Винделер, глава Кельнского института качества и эффективности в здравоохранении (IQWiG). Но ведь именно желание «знать» может поставить человека в неловкое положение – он окажется в начале своей «карьеры пациента». Ибо кто же возьмет на себя ответственность при обнаружении рака не применить весь арсенал возможностей современной медицины? 6.4. Дилемма раннего распознавания Промышленность быстро подстроилась под растущие потребности скрининг-рынка. Приборы становятся все лучше, обнаруживать удается опухоли все меньшего размера. Все чаще теперь замечают даже начальные признаки, предшествующие образованию опухоли. Приблизительно каждое пятое обнаружение посредством маммографии определяется как DCIS, или протоковая карцинома in situ («рак на месте», то есть злокачественная опухоль на начальных стадиях развития). Речь идет о разрастании клеток новообразования в молочных протоках груди. «На месте» означает, что эти клетки не пробили еще барьер молочного протока. Это еще не рак, а всего лишь его предпосылка. Разовьется ли в дальнейшем злокачественная опухоль, или это новообразование останется стабильным и неизменным, или даже сможет вообще исчезнуть – никто не отважится с чистой совестью что-либо здесь прогнозировать. Поскольку вокруг таких клеток часто наблюдаются скопления кальция, эти новообразования отчетливо видны на рентгеновских снимках. Нащупать их, как правило, невозможно. Почти все подобные новообразования были найдены при помощи маммографии. И это объяснимая цель в скрининге рака груди. Прогноз для женщин, у которых диагностированы подобные новообразования, оптимистичен: через 15 лет после их обнаружения более 85 % женщин живы, риск смерти от рака груди составляет менее 5 %. На этом, однако, хорошие новости снова заканчиваются, так как женщины, у которых были выявлены новообразования, стоят перед целым рядом сложных терапевтических решений. Точных данных нет, но по приблизительным оценкам около половины новообразований в течение двадцати лет могут развиться в опасную злокачественную опухоль. Испуганные таким прогнозом, женщины в абсолютном большинстве решаются удалить подозрительное скопление клеток хирургическим путем. Как правило, задетый участок бывает меньше двух сантиметров в диаметре. Однако обнаружить местонахождение этих клеток часто бывает не так уж легко. Новообразование может перемещаться по молочным протокам или иметь диффузные области, которые затрудняют принятие надежного решения в ходе операции. Если будут удалены не все клетки и опухоль снова вернется, то повышается риск, что она с самого начала будет злокачественной. Вот почему в сомнительных случаях удаляются большие участки. Часто сохранение груди не представляется возможным. Если операция завершена, предстоит новое решение: применять лучевую терапию или нет? Большинство экспертов и международные рекомендации советуют облучать, так как сокращается риск рецидива. Однако облучение сопровождается значительным повреждением тканей, и для пациенток это очень тяжело. Но и это еще не все. Потому что дополнительной рекомендацией при данном диагнозе является антигормональная терапия тамоксифеном и аналогичными препаратами. Они влияют на баланс эстрогенов и должны уменьшать рост гормонозависимых опухолевых клеток. Побочные эффекты могут быть значительными: у многих молодых женщин происходят искусственные гормональные изменения. Они испытывают приливы жара, боли в костях, нарушается цикл, иногда полностью исчезают менструации, сексуальная жизнь может быть сильно нарушена. Сонливость, тошнота, головные боли и отеки, часто связанные со значительным увеличением веса, особенно в начале терапии, усложняют и без того тяжелую ситуацию. Многим женщинам оказывается не под силу справиться со всеми побочными эффектами, тем более что терапия назначается на очень длительный срок. Обычно пациентки должны принимать по одной таблетке антиэстрогена ежедневно в течение пяти лет. Многие разрываются между «желанием прекратить этот ужас», как выразилась одна обеспокоенная женщина, и намерением быть сильной, бороться, сделать все, повышающее вероятность того, что болезнь не вернется. Недавно было опубликовано самое крупное из известных мне исследований по прогнозам DCIS. Исследовательская группа из Канады оценивала показатели более чем 100.000 женщин, у которых были обнаружены новообразования. Всем женщинам было по 54 года. Самым неожиданным результатом исследования оказалось то, какое незначительное влияние оказывали все эти терапии на уровень смертности от рака груди. Так, полное удаление груди (мастэктомия) сокращало риск рецидива заболевания с 3,3 до 1,3 %, но с точки зрения риска смерти картина была противоположной: в течение десяти лет умирали 1,3 % женщин с мастэктомией по сравнению с 0,8 % в группе, где грудь была сохранена во время операции. Агрессивное воздействие облучения, которое проводится у очень многих онкологических пациенток с сохраненной грудью, тоже практически не давало никаких преимуществ. Риск умереть в ближайшие десять лет от рака груди, независимо от того, проходила пациентка облучение или нет, составлял около одного процента. Учитывая все стадии, все хирургические вмешательства и последующие терапии, риск умереть от рака груди в последующие двадцать лет составлял 3,3 %. Что же послужило предпосылкой таких хороших показателей? Улучшилась терапия? Становились все точнее методики обнаружения, которые могли отыскать даже самые крошечные подозрительные новообразования, имеющие всего лишь два миллиметра в диаметре? Или же это большой успех раннего распознавания и профилактики рака, ставших возможными благодаря распространению скрининговых программ? Канадские исследователи так не думают. По их мнению, нет никаких признаков, позволяющих думать, что низкий процент смертности можно объяснить улучшением качества медицинского лечения. Улучшение результатов можно объяснить лишь тем, что огромное количество женщин, находившихся на лечении, вообще не имели никакого отношения к раку. Таким образом, статистика улучшилась благодаря случаям, которые вообще не должны были в эту статистику попадать.