— С родителями? — спрашиваю я, а он размышляет, прежде чем сказать: — Вы пытаетесь меня поймать? Мне за 80. Мои родители были кремированы в Индии много лет назад. Я собираюсь отдать дань уважения. — Извините, Санджив. Возможно, я вас не услышала. Я думала, вы сказали, что хотите быть со своими родителями, когда умрете. — Глупенькая, — он гладит меня по руке. — Я всегда со своими родителями, я несу их в своем сердце. Я хочу быть дома с семьей. Посмотрите на мою любимую жену, доктор. Она знает, как ухаживать за мной. Отправьте меня домой. Я говорю ему, что сделаю все возможное, и мы с молодым доктором уходим, чтобы позвонить консультанту Санджива. Он хорошо знает пару и спрашивает, как я считаю, способен ли Санджив принять решение о продолжении лечения. Я отвечаю, что, несмотря на то, что путается во времени и пространстве, он очень четко озвучивает свое мнение о сложной с медицинской точки зрения смерти, которое уже высказывал консультанту. Доктор Абель говорит, что гемодиализ (фильтрация и очистка крови с помощью аппарата) — инвазивная процедура, и, возможно, Санджив не той в форме, чтобы перенести ее. Мы обсуждаем лучший способ избавить его от таких симптомов почечной недостаточности, как тошнота и икота. Я заверяю доктора Абеля, что организую визит представителя паллиативной группы на дом к Сандживу сегодня вечером, если мы сможем выписать его из больницы утром. Согласовано. Сын Санджива позаботится о транспорте; усталый младший доктор отправляется домой спать. Санджив руководит сборами, а Арья забирает его лекарства в больничной аптеке. Доктор Абель приходит в палату и спрашивает, как он. Санджив еще раз начинает искать свои билеты, а консультант говорит, что билеты не нужны, потому что он почетный гость. Санджив дарит улыбки медсестрам, пока его вывозят в кресле на парковку. Сотрудник паллиативной группы звонит мне на следующее утро. Санджив продолжал искать билеты дома, прежде чем согласился лечь в постель. Его сыновья и Арья собрались вокруг, и он уснул рядом с уставшей Арьей, обнимавшей его. А когда она проснулась, Санджив уже не дышал. — Он прибыл в пункт назначения, — сказала Арья сыновьям. — Он будет ждать нас там. Обсуждение действий при реанимации — серьезный вопрос взаимодействия пациента, врача и семьи. Чрезвычайно важно, чтобы семья знала о решении пациента и причинах, чтобы в случае возникновения неотложной ситуации не возникало споров и неприятностей. Согласие на дальнейшее лечение, как и отказ от него, — значительная часть планирования ухода. С любовью к тебе Предвидение смерти может позволить умирающему рассмотреть возможные варианты и составить четкие планы относительно того, какую помощь он хотел бы получить. Для некоторых людей это может означать «Старайтесь изо всех сил, чтобы сохранить мне жизнь», но для большинства (особенно для тех, кто видел спокойную смерть) это будет означать «Сосредоточьтесь на моем спокойствии и комфорте, а не на продолжительности жизни». Можно обсудить, где бы пациент предпочел провести остаток жизни: это может быть свой дом или дом любимого человека. Некоторые из них могут потребовать дополнительных ресурсов приюта или хосписа. Большинство людей не хотят заканчивать жизнь в больнице, но без плана, что делать в чрезвычайной ситуации, многие оказываются в больнице вопреки своим предпочтениям. Люди, которые умирают, несмотря на все усилия врачей при поступлении в больницу, могут сделать выбор только в том случае, если команда больницы четко понимает их перспективы. Заблаговременное планирование требует от больного человека, его близких и медицинских консультантов смелости (и профессиональных умений) вести честные и ясные разговоры о том, что можно предложить, а что нет. Только тогда умирающий и его близкие могут сделать осознанный выбор. Поздним утром терапевт звонит мне из дома пациента. Она была там в течение часа, и за это время пожилому человеку становилось все хуже и хуже. У него давнее заболевание печени, и он постепенно умирает. У него есть «План неотложной медицинской помощи», который ясно дает понять, что в его приоритете комфорт, а не героические усилия по спасению жизни. Сегодня у него сильная тошнота, мешающая лежать. Могу ли я что-то предпринять по поводу его тошноты? Мы обсуждаем некоторые медицинские детали, я советую несколько вариантов и сообщаю, что смогу добраться до них за 20 минут. Я пытаюсь припарковаться у дома пациента: он находится в тихом пригороде, построенном без подъездных парковок или гаражей, и машины припаркованы вдоль дороги. На дворе лето, и дети играют на тихой узкой улице, прыгая, катаясь на велосипедах и играя во что-то, что предполагает рисование мелом на дороге и много смеха. Дверь, ведущая на крыльцо, открыта, входная дверь тоже. Я стучусь и кричу: — Добрый день! Это доктор Мэнникс. Могу я войти? Заплаканная женщина в нелепой пижаме с героями мультиков широко распахивает дверь. — Спасибо, что пришли так быстро, — говорит она. — Извините за пижаму. Сбоку от короткого коридора я вижу кухню, где Дейдра, сестра по уходу из местного округа, горячо любимая командой паллиативного ухода за добрый, профессиональный подход, замечает меня и кричит: — Отлично! Проходите сюда! Я подчиняюсь. Все всегда так делают. Дейдра тихим голосом резюмирует, что происходит с Уолтером — пациентом, который хорошо известен команде медсестер. Она говорит, что он лежит в кровати в гостиной, рядом две его дочери (закатывает глаза, показывая, что они очень эмоциональны) и подруга Молли. Врач сделал Уолтеру укол от тошноты после нашего телефонного разговора и ушел к другим пациентам. Теперь Уолтера тошнит меньше, и он может лежать. Дейдра проводит меня в гостиную. Думать о возможной смерти или собственном критическом состоянии может быть трудно. Однако это поможет вам и близким понять, как действовать в трудной ситуации, когда обсудить уже нет возможности. Комната уходит в глубину дома. Серебряные занавески на больших окнах, превращающие яркий дневной свет в белое свечение, освещают пожилую женщину в халате и сетке для волос, сидящую в кресле у окна. Это Молли. Ее взгляд устремлен на односпальную кровать в дальнем конце комнаты, в которой тихо лежит бледный худой человек с желтоватой кожей и тонкими белыми волосами. Он опирается на груду подушек и тяжело дышит, глаза закрыты, губы сжаты. Он выглядит намного старше своих 60 с небольшим лет. Молодая женщина в пижаме рыдает на стуле рядом с кроватью, другая, в нарядном костюме (что странно выглядит на пижамной вечеринке), стоит рядом, поглаживая ее руку. Дейдра представляет меня, затем удаляется на кухню, чтобы продолжить делать записи об утренних обходах. Приветствуя женщин, я иду к кровати и встаю рядом на колени. Дочери протестуют, предлагают кресло, но мне удобно здесь, рядом с пациентом и большим черно-белым колли, который тихо лежит под кроватью Уолтера. Всегда полезно подружиться с хозяйской собакой. Он обнюхивает мою руку, смотрит на меня злобным взглядом и меняет позу, освобождая место для моих колен. Мне говорят, что это Свип — спутник Уолтера на протяжении десяти лет, которого обычно пускают только на кухню. Но он выл все утро, поэтому решено было его впустить. Заняв этот пост недалеко от Уолтера, он с тех пор не двигается. — Добрый день, Уолтер, — приветствую я усталого пациента. — Я доктор Кэтрин из команды паллиативной помощи. Я здесь, чтобы проверить, сможем ли мы облегчить ваши симптомы тошноты. Сможете немного поговорить со мной? Уолтер открывает глаза, и меня поражает глубокий желтый цвет его белков и бледно-голубая радужка на контрасте. Он вдыхает и прочищает горло. — Я попытаюсь... — Вижу, что вы очень устали, Уолтер, поэтому я могу начать говорить с вашей семьей, а вы поправите нас, если мы неправы. Хорошо? — предлагаю я, и Уолтер соглашается. Молли прерывает меня: «Я не семья», и дочь в костюме мягко отвечает: — Молли, папа любит тебя, и мы тоже. Вы действительно важный член нашей семьи, — ее глаза наполняются слезами, сестра кивает — она слишком растрогана, чтобы говорить. Молли смахивает слезы и говорит: — Вот почему ваш папа так сильно любит вас обеих. За ваши добрые сердца. Я наблюдаю, как семья раскрывается. За последние несколько месяцев у Уолтера убавилось количество энергии. Анализы показали медленно прогрессирующее ухудшение функций печени. Раньше он любил гулять по местному парку, но последние несколько недель просил соседку тренировать собаку. Подниматься по лестнице становилось все труднее. Дочери предложили поставить его кровать внизу, но ванная Уолтера наверху, и он не желал пользоваться тарой для мочи или уткой. В течение последних двух дней Уолтер был прикован к своему стулу в гостиной — его слишком тошнило, чтобы двигаться. В последние две недели он потерял аппетит, чувствуя себя все время сытым. Вчера ему внезапно стало плохо и начало тошнить. Его вырвало большим количеством жидкости. «К счастью, рядом была глубокая миска», — сообщил он. Будучи практичным человеком, он вымыл миску, нашел чистое ведро и удалился к креслу, где его застала тошнота. Там его обнаружила Молли, когда пришла, чтобы приготовить обед. После звонка Молли одна из дочерей прыгнула в машину (в пижаме своей дочери) и помчалась через всю страну, вторая забронировала билеты на самолет на следующий день. Дочь в пижаме и Молли убедили Уолтера, что ему будет удобнее в постели, и соседи помогли перенести ее со второго этажа вниз. Уолтеру было не по себе от того, что он чувствовал себя «слабым, как котенок» и нуждался в помощи, чтобы лечь в постель. Молли сидела в кресле рядом с ним, пока он не уснул, потом пошла домой за необходимыми вещами и вернулась с ночевкой. Около пяти часов утра весь дом разбудили стоны Уолтера, которого сильно рвало. Близкие сидели рядом, промокая ему лицо влажным полотенцем и промывая ведро, но его больше не рвало. Они позвонили врачу около восьми утра. Дочь в костюме приехала из аэропорта около девяти, а ближе к десяти пришел врач, одновременно с медсестрой. Вот почему Молли и одна из дочерей до сих пор в пижаме. Они не покидали Уолтера с раннего утра. И наверняка никто из них не ел. — Уолтер, вас мучила икота? — спросила я. — Бесконечно! — ответил он, заинтригованный. Становится понятно... Это сочетание симптомов — полный желудок, несмотря на небольшие приемы пищи, икота, внезапные приступы тошноты и большой объем рвотных масс — указывает на проблему с опорожнением желудка. Желудок человека способен умещать большие объемы пищи (только подумайте о том, сколько он может вытерпеть на Рождество или другие праздники), и если он не опорожняется должным образом, то растягивается, раздражает нервы и вызывает икоту. Наконец, когда места в желудке не остается, возникает внезапное ощущение «Меня сейчас вырвет!», которое заканчивается извержением большого количества рвотных масс, затем желудок очищается, симптомы проходят, и цикл начинается заново. Процесс умирания выглядит похоже в очень многих случаях и при разных болезнях — это спокойный уход из жизни, без агоний и ужасающих сцен. Теперь симптомы тошноты нивелированы лекарством, которое дал терапевт, и измученный Уолтер засыпает. Я предлагаю Молли и дочери в пижаме переодеться, пока осматриваю Уолтера, и они с благодарностью поднимаются наверх. Дочь в костюме не находит себе места от тревоги. Она на ногах уже несколько часов, летела через всю страну, ничего не ела. Она использует шанс, чтобы сбегать на кухню за чаем и тостами, пока мы с Дейдрой осматриваем пациента. Дейдра говорит, что сахар ей не нужен, дочь в костюме улыбается и принимает заказы остальных. В дневном свете кожа Уолтера приобретает люминесцентный желтый цвет. Он выглядит изможденным, с выступающими скулами и зубами, которые кажутся слишком крупными. У него влажная восковая кожа, мышцы обвисли, ребра выступают, а живот распух. Ноги под одеялом опухли, кожа натянута и блестит. Это острая печеночная недостаточность. Дейдра осматривает ягодицы и пятки Уолтера — участки, где повреждение кожи наиболее вероятно у лежачих пациентов. Уолтер, конечно, вчера был еще на ногах, и его кожа в порядке. Команда Дейдры будет поддерживать ее в таком состоянии. Она выходит к своей машине, чтобы собрать препараты, которые помогут защитить кожу Уолтера. Детский смех на мгновение наполняет комнату, когда дверь открывается. Уолтер и я одни — ну еще Свип. — Как вы сейчас себя чувствуете, Уолтер? — спрашиваю я, рукой он показывает «так себе». — Вы выглядите уставшим, — он кивает. — Хотите поспать? Он качает головой: — Мне нужно бороться. Девочки еще не готовы. Мне нужно жить. — Уолтер, вы думаете, что спать небезопасно? — Да, — отвечает он. Врач сказал, что он умрет во сне. — Поэтому в последнее время вы стараетесь не спать? Он отвечает, что за последние несколько недель у него появилась необходимость в дневном сне, и это его очень пугает. — Уолтер, — аккуратно, мягко... — вы когда-нибудь видели, как кто-то умирает? Вопрос застает его врасплох, но он отвечает, что его отец умер через три дня после сердечного приступа, почти не приходя в себя. — Было ли ему удобно? — задаю я вопрос, и Уолтер отвечает, что его отец умер хорошо. — Хорошо — это как? Что означает хорошую смерть, по— вашему? Уолтер говорит, что его отец не был напуган, а рядом с ним была семья. Иногда он просыпался и улыбался им всем. В конце он просто перестал дышать. — Мы не были уверены в том, что он умер. Я все думал: вот, как это должно быть! Но с моим сердцем все в порядке, поэтому так я не умру. Дверь открывается, и Уолтер сразу перестает говорить, бросив в мою сторону предупреждающий взгляд. Дочь в костюме, переодевшись в джинсы и футболку, приносит поднос с чашками в комнату. Дочь в пижаме и Молли присоединяются к нам, тоже переодевшись. Уолтер просит воды, и Дейдра показывает семье, как помочь ему пользоваться трубочкой, поддерживая спину, чтобы он мог опереться и спокойно пить. Затем все разбирают чашки, и целительная сила семейного чаепития позволяет перейти к следующему акту драмы. Я снова встаю на колени к постели, Свип терпеливо убирает лапы. По бокам на стульях сидят дочери Уолтера, у изголовья кровати — Молли. Дейдра прислонилась к дверям кухни. Мы потягиваем чай, и я начинаю разговор. — Уолтер только что рассказал мне, как умер его отец. Как спокойно это произошло для него самого и семьи. Он надеялся, что так может случиться и с ним самим. Воцаряется полная тишина. Слышно, как под кроватью чешется Свип. — Уолтер, вы сказали мне, что не надеетесь на то, что у вас будет так же, потому что другая болезнь. Я думаю, вы будете рады узнать, что процесс умирания выглядит именно так во многих случаях... Уолтер вскидывает брови от удивления, и я спрашиваю разрешения поделиться информацией, которая поможет всем меньше волноваться о том, как все произойдет. Он с тревогой смотрит на дочерей, и я обещаю, что остановлюсь сразу же, как только кому-нибудь станет невыносимо это слышать. Уолтер вскидывает пальцы вверх и берет за руку Молли. Я рассказываю о фазе, когда «постепенно энергии становится все меньше», и жизнь человека понемногу подходит к концу. Мы обсуждаем, как это происходило с Уолтером на протяжении последних недель. Терапевт Уолтера заметил эти изменения и решил обсудить с ним его приоритеты, и Уолтер ответил, что хотел бы уйти мирно и спокойно, а не мчаться в больницу для лечения. Его решение было зафиксировано в «Плане неотложной медицинской помощи», поэтому даже если бы Молли вызвала скорую или другого терапевта, они не забрали бы его в больницу, пытаясь облегчить симптомы тошноты на дому, что и делали его терапевт и Дейдра.