Помимо обыкновенного псориаза, существуют и другие его варианты. • Каплевидный псориаз – внезапное появление многочисленных мелких воспаленных бляшек (например, в области бедер, спины). • Пустулезный псориаз. При этой форме на участках воспаленной кожи появляются высыпания, которые наполнены мутной жидкостью – экссудатом – и называются пустулами. Кожа становится красной, горячей и отечной, при повреждении она легко отслаивается. Скорость развития и масштабы этой формы могут сильно разниться от мягких и медленных до быстрых и тяжелых. • Эритродермический псориаз – появление большого по площади покраснения и шелушения кожи. • Ладонно-подошвенный псориаз. При этой форме основные области поражения кожи – это ладони и стопы. • Инверсный псориаз складок – появление высыпаний, которые напоминают опрелости, в области крупных складок, подмышечные впадины, паховые и ягодичные складки, складки под молочной железой. • Псориаз ногтей. Встречается примерно у 40 % больных с псориазом. У части больных появляется феномен наперстка, когда на поверхности ногтевой пластинки видны многочисленные точечные вдавления. У других пациентов появляется утолщение ногтевой пластинки, изменение цвета на белесовато-желтый. Также возможно отслоение ногтевой пластины (онихолизис) или появление бурых пятен под ногтевой пластиной (симптом масляного пятна). Течение псориаза может быть самым разным. У одних больных отмечается волнообразный характер болезни, и стихание воспаления кожи может сменяться обострением. Нередко со временем у нелеченых пациентов наблюдается утяжеление заболевания и учащение обострений, вовлечение новых участков и увеличение уже привычных бляшек. У других пациентов отмечаются постоянно присутствующие на коже псориатические элементы даже без намека на улучшение. Поражение ногтей при псориазе у некоторых больных бывает изолированным без вовлечения кожи. Мягким псориазом называют такую форму, когда поражается не более 3 % или трех ладоней поверхности тела (одна ладонь ≈ 1 % кожи тела), и у большинства больных, к счастью, именно эта форма. Если псориазом покрыта площадь кожи от 3 до 10 ладоней – это псориаз умеренной тяжести (встречается у трети больных), а тяжелая форма болезни захватывает более 10 % кожи (приблизительно у каждого десятого пациента). Как диагностируют псориаз? В абсолютном большинстве случаев диагноз псориаза ставится клинически, то есть на приеме у врача-дерматолога (специалиста по кожным заболеваниям). Специального лабораторного теста для псориаза не существует. В редких ситуациях требуется биопсия кожи. Как лечат псориаз? Всем пациентам с избыточным весом и псориазом мы рекомендуем придерживаться любой диеты, направленной на снижение массы тела. Ожирение при псориазе снижает эффективность лекарственной терапии, а также способствует повышению риска сердечно-сосудистых осложнений. Кроме того, мы рекомендуем ограничить употребление алкоголя и отказаться от курения, а также, насколько это возможно, избегать стрессов. Как правило, изолированный псориаз кожи и ногтей (без поражения суставов) лечат врачи-дерматологи. В большинстве случаев малые по распространенности высыпания требуют только местной терапии – мазей или кремов. Крем обладает более мягкой текстурой, легче наносится и быстрее впитывается, чем более плотные и жирные мази, однако именно мази способны дольше находиться на поверхности кожи. До сих пор самыми распространенными местными лекарствами для лечения псориаза остаются препараты на основе глюкокортикоидов (гидрокортизон, метилпреднизолон, бетаметазон, триамцинолон, флуоцинолон, мометазон, клобетазол), нередко их сочетают с увлажняющими кремами. Будьте внимательны: избыток гормональных лекарств даже в виде мазей или кремов может вызывать атрофию кожи, а также способствует образованию стрий (растяжек). Альтернативой местным гормональным препаратам могут быть кремы или мази на основе синтетических аналогов витамина D3 (кальципотриола), нередко этот препарат комбинируют с гормональными лекарствами для усиления лечебного эффекта. Кроме того, многие годы для лечения псориаза применяют мази, кремы и шампуни на основе дегтя, салициловой кислоты, как правило, эти средства также используют в комбинации с гормональными веществами. Именно вышеуказанные местные препараты применяют наиболее часто для лечения псориаза. Однако в мире и в нашей стране существует огромное количество других кремов и мазей, содержащих самые разнообразные компоненты, в том числе растительного происхождения, которые рекомендуются больным с псориазом, но большинство этих лекарств мало изучены и менее эффективны. Тем не менее ряд этих препаратов можно использовать как эмолент, то есть увлажняющее средство для сухой и чувствительной кожи. Выбор конкретного препарата и длительность его применения должны определяться врачом. При увеличении площади поражения кожи врачи могут рекомендовать лечение ультрафиолетом (UVB 311-нм и ПУВА-терапия). Перед проведением сеанса ПУВА-терапии пациент принимает внутрь или наносит на кожу специальное лекарство – псорален, повышающее чувствительность кожи к ультрафиолету. Это помогает быстро очистить кожу у большинства пациентов, переносимость процедуры в целом хорошая. Однако в последние годы этот метод лечения вытесняется современными генно-инженерными препаратами. Следующим шагом лечения псориаза будут уже системные препараты, которые чаще всего принимают внутрь в виде таблеток. К лекарствам первого ряда при псориазе умеренной распространенности относят препараты из группы ретиноидов (ацитретин) и метотрексат, раньше часто применялся также циклоспорин А, однако в последние годы его стали использовать гораздо реже (возможно повышение артериального давления, влияние на функцию почек). Совсем недавно появились новые лекарства от псориаза в таблетках – апремиласт и тофацитиниб, эти препараты нередко используют ревматологи при сочетании псориаза кожи и суставов. В случае большого по площади поражения кожи или неэффективности предыдущей терапии рекомендуют начать лечение биологическими препаратами. Другим показанием к их назначению может служить развитие псориатического артрита. Эти препараты подробно описаны в разделе «Биологические препараты. Что это такое и зачем они нужны?». Среди всех биологических препаратов первыми в мире для лечения псориаза стали использовать лекарства, подавляющие такой важный фактор воспаления, который называется фактор некроза опухоли альфа (ФНО-альфа), и, соответственно, эти лекарства стали называться ингибиторы ФНО-альфа. Для лечения псориаза используются инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт, цертолизумаба пэгол. В последние годы стали активно применяться биологические препараты, подавляющие другие факторы воспаления: интерлейкин 12/23 (устекинумаб), ин-терлейкин-17 (секукинумаб, иксекизумаб, нетакимаб), интерлейкин-23 (гуселькумаб, рисанкизумаб). Все эти лекарства, кроме инфликисимаба, назначают в виде предзаполненных лекарством шприцев или шприц-ручек, которые удобны для самостоятельного применения в виде подкожных инъекций. Интервал между инъекциями зависит от лекарства, например, этанерцепт делается один раз в неделю, а устекинумаб – один раз в 12 недель. Инфликсимаб вводят в виде капельниц каждые восемь недель. Современные биологические лекарства позволяют очистить свыше 90 % кожи от псориаза более чем у половины пациентов! Эти лекарства также успешно борются и с воспалением суставов при псориазе. Очень часто больные неоправданно боятся слов «генно-инженерный» или «биологический», думая о плохом профиле безопасности, – это совсем не так, подробнее смотрите раздел «Биологические препараты. Что это такое и зачем они нужны?» Чем мне грозит псориаз? Псориаз достаточно коварная болезнь, и, помимо существенного снижения качества жизни за счет косметических проблем, данное заболевание может давать осложнения на суставы и позвоночный столб (псориатический артрит и спондилит). У больных псориазом чаще, чем у остальных людей, развиваются поражение глаз (увеиты), воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит). Сердечно-сосудистые болезни и обменные нарушения (ожирение, сахарный диабет) также чаще встречаются именно в группе пациентов с псориазом. Псориатический артрит Что это за болезнь и почему она возникает? Псориатический артрит возникает приблизительно у 20–30 % людей с псориазом. При этом у большинства больных кожные проблемы опережают проблемы с суставами на 5–15 лет. Причины возникновения псориатического артрита по-прежнему неизвестны. Тем не менее была отмечена связь между частыми микротравмами (спорт, работа на дачном участке, интенсивный физический труд и другие) и развитием артрита у людей с исходно имеющимся псориазом кожи. В связи с этим ревматологи настоятельно рекомендуют людям с псориазом избегать любого травмирующего (даже незначительного!) воздействия. Почему у одних пациентов со множественными высыпаниями на коже суставы могут быть абсолютно здоровыми, а у других с 1–2 небольшими псориатическими бляшками вдруг возникает тяжелое воспаление суставов? На эти вопросы мы пока не можем найти ответов. Как было написано ранее, тяжесть поражения суставов не зависит от степени кожных высыпаний (как это ни странно!), однако существует интересная связь между активностью воспаления суставов и выраженностью поражения ногтей: считается, чем больше изменены ногтевые пластинки при псориазе, тем может быть более активным псориатический артрит. Какие проявления у псориатического артрита? У псориатического артрита многочисленные проявления. В большинстве случаев боль, отечность и иногда покраснение возникают в крупных суставах ног, причем несимметрично. Например, болят и отекают левый голеностопный и правый коленный суставы. Нередко мы видим дактилит – отечный и болезненный палец на кисти или стопе, который внешне может напоминать сосиску, то есть наблюдается сглаженность всех суставов на пальце. У некоторых пациентов возникает боль в области прикрепления сухожилий к костным выступам, чаще всего это становится заметно в пяточной области, когда развиваются отечность и болезненность при надавливании на пятку. У других больных течение болезни может имитировать ревматоидный артрит, когда воспаляются симметрично расположенные мелкие суставы обеих кистей. Иногда при псориатическом артрите мы наблюдаем отечность и покраснение суставов на кончиках пальцах (по-научному – дистальные межфаланговые суставы), которые обычно не болят при ревматоидном артрите. Важно знать, что у некоторых больных с псориатическим артритом суставы могут разрушаться без выраженной боли! Еще раз хочу подчеркнуть, что нужно помнить: если нет сильной боли при псориатическом артрите – это не значит, что сустав не повреждается! И это еще не все! У некоторых людей с этим недугом воспаление может возникать на различных участках позвоночника и, как результат, могут появиться боли в спине. Воспалительные боли в спине беспокоят преимущественно в ночные часы или после длительного неподвижного положения тела, при этом они облегчаются физической нагрузкой, например гимнастикой. Как диагностируют псориатический артрит? Как правило, если у пациента с многолетним наличием псориаза развивается воспаление в суставах, диагноз не вызывает особых проблем. Сложнее, когда суставы воспаляются раньше поражения кожи (такое бывает в 15 % случаев) или если пациент не догадывается о наличии у него псориаза (псориатическая бляшка может быть на коже головы, за ухом, в области межъягодичной складки или в других труднодоступных для осмотра местах). При наличии сосискообразных пальцев кистей или стоп, псориатически измененных ногтей, воспалении участков сухожилий (энтезиты) диагноз тоже весьма и весьма вероятен. У 30–50 % пациентов с активным псориатическим артритом показатели СОЭ и С-реактивного белка могут быть нормальными или только слегка повышенными, что нередко ставит в тупик не только больных, но и врачей! Как лечат псориатический артрит? Какие общие рекомендации можно отметить? В первую очередь – это снижение веса! Многочисленные исследования продемонстрировали, что тучные люди с псориатическим артритом хуже отвечают на лечение. Так же, как и при ревматоидном артрите, настоятельно рекомендуется бросить курить, иначе активность болезни будет выше, а эффективность от терапии – ниже! Особенные диеты для псориатического артрита не нужны. В зависимости от нюансов течения болезни могут быть рекомендованы различные пути лечения псориатического артрита. Например, если воспален только один сустав, допустим коленный, врач может рекомендовать принимать НПВП (диклофенак и другие), а также не чаще одного раза в три месяца делать внутрисуставной гормональный укол (Дипроспан или Кеналог). При воспалении трех и более суставов обычно назначают такие препараты, как сульфасалазин, метотрексат, лефлуномид. Относительно недавно появились новые лекарства в таблетках для лечения псориатического артрита – апремиласт и тофацитиниб. В случае тяжелого воспаления суставов, или позвоночника, или наличия множественных сосискообразных пальцев (дактилиты), или многочисленных воспалений сухожилий (энтезиты) врач может порекомендовать современные биологические препараты: инфликсимаб, этанерцепт, адалимумаб, цертолизумаба пэгол, голимумаб, устекинумаб, секукинумаб, иксекизумаб, нетакимаб. Лечение псориатического артрита занимает многие годы, и за это время могут быть изменены и лекарства, и их дозировки. Очень важно помнить, что терапия должна быть подобрана с учетом того, какие именно есть проблемы у пациента и в какой степени они преобладают, то есть что на конкретном этапе болезни выходит на первый план: кожа, ногти, суставы, сосискообразные пальцы, воспаление сухожилий, воспаление позвоночника. Чем мне грозит псориатический артрит? Псориатический артрит при отсутствии лечения разрушает суставы и приводит к инвалидизации. Как мы писали ранее, коварство этой болезни у некоторых пациентов кроется в малоболезненном воспалении суставов, что создает иллюзию легкой болезни! Но это не так! Если не лечить псориатический артрит, то уже через два года почти у половины больных могут быть выявлены участки разрушенного сустава! Следует помнить, что нелеченный псориатический артрит также способствует ускорению атеросклероза и увеличивает вероятность возникновения ранних инфарктов и инсультов. Ревматическая полимиалгия Что это за болезнь и почему она возникает? Ревматическая полимиалгия – воспалительное заболевание околосуставных мягких тканей (сухожилий, мышц, околосуставных сумок), главным образом плечевой области (причем с двух сторон), которое часто встречается в пожилом возрасте. Ревматическая полимиалгия почти всегда возникает у лиц старше 50 лет, при этом пик ее приходится на 70–80 лет. Женщины болеют в три раза чаще мужчин. Ревматическая полимиалгия – относительно распространенное заболевание, в странах Северной Европы ежегодно заболевает один человек из 1–2 тыс., однако в нашей стране этот диагноз – редкость.