Лечебное голодание в психиатрической практике Ю. С. НИКОЛАЕВ (Москва) За последнее десятилетие арсенал терапевтических средств в психиатрии значительно обогатился благодаря появлению множества психофармакологических средств. Эти средства коренным образом изменили профиль психиатрических больниц и дали возможность быстро купировать проявление острой психотической симптоматики. К сожалению, терапевтический эффект психофармакологических средств обычно держится только на тот период времени, пока больной принимает эти средства. Последнее обстоятельство создало необходимость применения так называемой поддерживающей терапии, т. е. длительного употребления этих сильнодействующих лекарств. Естественно, что такое употребление психофармакологических средств не может быть безразличным для организма больного, оно неизбежно ведет к целому ряду осложнений, о которых все больше и больше появляется сообщений как в отечественной, так и в зарубежной печати. Кроме того, вследствие длительного применения психотропных средств быстро снижается реактивность организма больных, что значительно уменьшает дальнейшие терапевтические возможности. Наряду с широким применением психотропных средств значительно сократилось использование биологических методов лечения (шоковая-инсулиновая, пирогенная терапия и др.), а также применение физиотерапии, психотерапии, трудотерапии, лечебной гимнастики, хотя эти методы являются несомненно более патогенетически обоснованными. Применение биологических методов лечения направлено на мобилизацию защитных сил и повышение реактивности организма. В этом отношении огромное значение имеет использование такого мощного биологического фактора, каким является питание и дозированное голодание. Влияние качественно различного питания на организм человека, в частности на его высшую нервную деятельность, было хорошо изучено И. П. Павловым и его школой. (И. П. Разеннов). Однако, вопросам диетотерапии при лечении психических заболеваний внимания уделяется очень мало. Помимо терапевтического воздействия алиментарный фактор имеет большое значение также для изучения патогенеза многих заболеваний, в частности шизофрении, на что указывали В. А. Гиляровский, В. П. Протопопов, И. А. Полищук. Будучи давно знакомым с методом лечебного голодания и зная его высокую эффективность при лечении соматических заболеваний, мы стали использовать этот метод в психиатрической практике, начиная с 1948 года. С тех пор эта терапия применялась нами во многих психиатрических больницах Москвы, а также в Ростове-на-Дону, Таганроге, Новочеркасске. Ввиду отсутствия литературных источников по применению лечебного голодания в психиатрии, лечение голоданием психически больных проводилось в начале чисто эмпирически. На основании практического опыта была выработана методика лечения, приспособленная для психически больных. В дальнейшем были сделаны попытки научного обоснования этого метода, выяснения механизма его действия, главным образом на основании павловского физиологического учения. Характеристика больных и эффективность лечения Поскольку метод лечебного голодания является неспецифическим, мобилизующим защитные силы организма, он имеет широкий диапазон показаний как при соматических, так и при нервно-психических заболеваниях. С целью выяснения терапевтической эффективности лечебного голодания мы стремились применять его при лечении больных с самыми различными нервно-психическими заболеваниями. Так, в начале пытались лечить этим методом больных с отказом от пищи при кататонической форме шизофрении, а также отказывающихся от пищи по бредовым мотивам. Однако опыт показал, что лечебное голодание значительно легче проводить больным, имеющим сознание своего заболевания и активно стремящимся к лечению. Такими являются все больные с ипохондрическим синдромом, с синдромом дисморфофобии, многие больные с простой формой шизофрении, депрессивные больные различной этиологии (МДП, реактивное состояние, инволюционный психоз), многие больные с остаточными явлениями травм головного мозга и нейроинфекции (диэнцефальный синдром), больные с затяжными психогенными реакциями и патологическим развитием личности, больные с соматогенными психическими заболеваниями, а также многие соматически больные с вторичными психическими нарушениями, в основном с астено-депрессивной и астено-ипохондрической реакциями. Всего под нашим наблюдением разгрузочно-диетическую терапию (лечебное голодание) прошло более полутора тысяч больных, из них половина — больные шизофренией, три четверти которых — с ипохондрической и простой формами. ШИЗОФРЕНИЯ Ипохондрическая форма. При диагностике шизофрении у наших больных основным дифференциально-диагностическим критерием являлось наличие прогредиентного течения заболевания с нарастающим изменением личности в виде аутизма, недоверчивости, вялости, пассивности, нарастающего эмоционального снижения, расстройства мышления, т. е. явлений, характерных для основной шизофренической симптоматики. Почти все больные шизофренией ранее проходили активную терапию без существенного эффекта, большинство из них имело давность заболевания свыше 3 лет. Шизофренический процесс с выраженным ипохондрическим синдромом у большинства больных имел вялое течение с нечетко обозначенным началом заболевания. У многих больных наблюдались сенестопатии без бредовой интерпретации. У некоторых же сенестопатии сочетались с бредовой интерпретацией их галлюцинаций, как правило, не наблюдалось. У отдельных больных имелись элементы дисморфофобии. Как показал практический опыт, эти больные, особенно при наличии сенестопатий, несмотря на большую давность заболевания в ряде случаев и безуспешность предшествующей терапии, при лечебном голодании дали наилучший терапевтический эффект. Практическое выздоровление при давности заболевания до 2 лет наблюдалось в 70—80% случаев, при давности свыше 5 лет—в 50—60%. В некоторых случаях заболевание возникало остро; ему часто предшествовали психические и физические травмы, инфекция, ятрогения. Течение заболевания здесь было более прогредиентным, у больных быстро нарастали расстройства мышления, ментизм, различные парестезии, которые вскоре превращались в галлюцинации общего чувства с бредовой интерпретацией, с автоматизмами и бредом гипнотического воздействия. Вся клиническая картина при этом носила характер параноидно-ипохондрического синдрома. Лечебное голодание в этих случаях при большой длительности заболевания (более 5 лет) было менее эффективным, чем в предыдущей группе, что объясняется более выраженной дефектной симптоматикой, однако в свежих случаях (с давностью заболевания до 1 года), практическое выздоровление наступало в 80—90% случаев. Простая форма. По клинической картине и особенностям течения шизофренического процесса эта группа больных близка к больным с ипохондрическим синдромом. Отличием является отсутствие ипохондрической фиксации больных на своем заболевании, более вялое течение процесса с медленно нарастающим апатико-абулическим изменением личности. Дебют заболевания во многих случаях, так же как и в предыдущей группе больных, совпадал с какими-нибудь соматическими заболеваниями, психическими травмами, алиментарным истощением. Больные по-разному реагировали на свое эмоциональное и интеллектуальное снижение: наряду с безразличием и отсутствием критики к своему состоянию у одних больных, у других, наиболее интеллектуально-сохранных, наблюдалась выраженная астено-депрессивная реалия на свое заболевание, что в ряде случаев обусловливало возникновение суицидальных мыслей и попыток. Эти больные активно стремились к лечению, проявляли большую стойкость при лечебном голодании, а в случае отсутствия терапевтического эффекта обнаруживали еще большую астено-депрессивную реакцию на безысходность своего состояния, что представляло большую опасность в отношении возможных суицидальных попыток. Эти больные составляют по численности почти такую же группу, как и больные с ипохондрическим синдромом. Эффективность лечения их примерно такая же как и при ипохондрическом синдроме. С давностью заболевания до 2 лет практическое выздоровление наблюдалось в 80—90% случаев, свыше 5 лет — в 50—60%. Параноидная форма. Это сравнительно небольшая группа больных (около 100 человек). У большинства из них отмечалось нерезко выраженное эмоционально-волевое снижение, они были сравнительно доступны. Бред во многих случаях имел паранояльный характер. В анамнезе у многих были эпизоды острого галлюцинаторно-параноидного синдрома. У некоторых больных имел место систематизированный бред, возникавший медленно или внезапно (по типу «озарения»), последнее наблюдалось значительно реже. Периоду систематизации предшествовали подозрительность, отдельные идеи отношения, бредовое толкование окружающего. По содержанию это был бред преследования, отношения, бред физического недостатка, неприятного для окружающих. В процессе заболевания нарастали замкнутость, отчужденность, недоверчивость, раздражительность. Во многих случаях клиническая картина характеризовалась психопатоподобными и неврозоподобными проявлениями с навязчивостью при слабо выраженной тенденции к систематизации бреда. Результаты лечения дозированным голоданием этой формы шизофрении были менее эффективны по сравнению с ипохондрической и простой формами. Практическое выздоровление и значительное улучшение наблюдалось в 60% случаев при давности заболевания не более 2 лет, и 30—40% —при давности более 5 лет. Наилучший терапевтический эффект наблюдался у больных, у которых инициальный период протекал в виде бреда физического недостатка или бреда паранояльного характера. Отсутствие терапевтического эффекта в основном относится к случаям с психопатоподобным и неврозоподобным состоянием, с явлениями деперсонализации и дереализации. В процессе лечения параноидной формы шизофрении в отдельных случаях наблюдалось обострение психотической симптоматики, обычно на 7—12 дни голодания, т. е. в период ацидотического криза, а иногда на 7—10 день восстановительного периода, когда больные начинали принимать белковую пищу. Это обострение обычно обходилось без особого терапевтического вмешательства и лишь иногда приходилось применять при этом медикаментозные средства. Обострение психоза наблюдалась чаще всего у больных с психопатоподобным и неврозоподобным началом заболевания при слабо выраженной систематизации бреда. До лечения голоданием под влиянием «поддерживающих» доз психофармакологических средств эти больные находились в состоянии относительной компенсации. В процессе лечебного голодания они давали обострение заболевания с психомоторным возбуждением, галлюцинациями и выраженными бредовыми идеями. По-видимому, в этих случаях под влиянием голодания повышалась реактивность, вследствие чего вялое течение процесса переходило в острое. Во многих из этих случаях при последующей терапии психофармакологическими средствами или инсулиновыми шоками наблюдался значительный эффект, причем, дозировка лекарств и инсулина требовалась в 5—10 раз меньше обычной. В ряде диагностически трудных случаев наблюдаемое обострение психотической симптоматики способствовало уточнению диагностики шизофрении. Кататоническая форма. Эта группа больных малочисленна (всего 10 человек), так как мы пробовали лечить таких больных только в начале применения лечебного голодания в психиатрической практике и вынуждены были в дальнейшем отказаться от лечения этих больных из-за трудностей использования данного метода в условиях беспокойного отделения. Все указанные больные были в состоянии кататонического ступора с мутизмом и отказом от пищи. Трое из 10 больных имели первый приступ и небольшую давность заболевания (1—1,5 года). Остальные имели значительную давность заболевания (свыше 5 лет), и кататонический ступор носил у них вторичный характер. При лечении больных в состоянии кататонического ступора встретился целый ряд трудностей: эти больные отказывались также и от питья воды, проявляли резкий негативизм и активно сопротивлялись проведению всех необходимых процедур (клизмы, ванны, массаж, прогулки). Но несмотря на это, 3 из 10 больных (имеющие небольшую давность заболевания) дали практическое выздоровление. У этих больных уже с 7—10 дня голодания уменьшался негативизм, и с 15— 20 дня они самостоятельно начинали принимать пищу. Дольше всего сохранялся мутизм, который исчезал только в конце восстановительного периода. Циркулярная форма. Это также немногочисленная группа (всего 8 человек) с давностью заболевания от 5 до 10 лет. Течение заболевания имело периодический характер в виде чередующихся депрессивных и гипоманиакальных синдромов. Психическое состояние во время лечения характеризовалось нерезко выраженной депрессией на фоне легкого эмоционально-волевого дефекта. Четверо из этих больных в результате лечебного голодания имели практическое выздоровление и другие 4 — значительное улучшение. За многими больными шизофренией, прошедшими курс лечебного голодания, ведутся катамнестические наблюдения различной длительности, в отдельных случаях до 20 лет. Анализ катамнестических данных указывает на значительную стойкость терапевтического эффекта, особенно в случаях, когда больные соблюдают рекомендованный им режим (растительно-молочное питание, периодическое самостоятельное проведение кратковременных курсов лечебного голодания, воздержание от спиртных напитков и курения, занятия физической культурой). Наиболее стойкий терапевтический, эффект по катамнестическим данным наблюдается при ипохондрической и простой формах шизофрении. Многие больные после лечения окончили учебные заведения и работают по специальности, некоторые защитили кандидатские диссертации. Однако длительные наблюдения за этими больными подтверждают диагноз шизофрении. Они остаются замкнутыми, ипохондричными, педантичными, холодными или сензитивными, живущими в отрыве от общества. Наряду с этим они в достаточной степени компенсированы, многие из них работают по специальности и прогредиентность заболевания не наблюдается. Примерно в 30% случаев, давших положительный терапевтический эффект, наблюдался рецидив заболевания преимущественно в первые 2 года после проведенного лечения. Эти больные в большинстве случаев относятся к имевшим неполное выздоровление (ремиссия типа «С»). Рецидив возникал обычно после психотравм, инфекций, истощения, переутомления, нарушения диеты, употребления спиртных напитков. Во многих случаях при рецидивах заболевания, а также с целью дальнейшего улучшения состояния мы проводили повторный курс лечебного голодания не ранее как через 6 месяцев после предыдущего. Обычно при повторном лечении больные обнаруживали более выраженную реакцию на проводимое лечение и давали более высокий терапевтический эффект. ДРУГИЕ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Уделяя в своей работе основное внимание шизофрении, в целях выявления наиболее показанных для данного лечения нозологических форм мы пробовали также лечить многих больных с самыми различными нервно-психическими заболеваниями. Численность леченных больных в каждой нозологической единице относительно невелика, поэтому мы не будем останавливаться подробно на каждом отдельном заболевании. Функциональные нервно-психические заболевания. Здесь прежде всего нужно указать на группу больных, по клинической картине близких к шизофрении. Это больные с затяжными психогенными реакциями, с патологическим развитием личности, с затяжным неврозом навязчивых состояний. Как и при шизофрении, здесь во многих случаях имелись различные синдромы (ипохондрический, апатико-абулический, фобический, дисморфофобический, ананкастный, депрессивный). Эффективность лечения этих больных, особенно с ипохондрическим, апатико-абулическим, депрессивным и дисморфофобическим синдромами, оказалась весьма высокой даже независимо от давности заболевания. Полное выздоровление с восстановлением трудоспособности наблюдалось в 80—90% случаев. Более низкий терапевтический эффект наблюдался только при наличии дополнительных органических заболеваний центральной нервной системы, а также резко выраженных психопатических особенностей личности в преморбиде. Среди этих больных с функциональными нарушениями выделяется небольшая группа лиц с наличием сексуальных извращений, которые также в ряде случаев дали весьма положительные результаты. Маниакально-депрессивный и инволюционный психозы. Хороший терапевтический эффект наблюдался у депрессивных больных при циклотимии, МДП и инволюционном психозе. Обычно депрессия прекращалась на 10—15 день голодания. Результаты лечения здесь в значительной степени зависели от давности заболевания и соматического состояния больных, в основном в виде склеротических нарушений. Однако почти все больные в той или иной степени давали улучшение состояния, которого не удавалось достичь другими методами лечения.