Если при «гипоталамическом» ожирении жировые депо несколько «инертны»[14] и реакция последних на физиологические раздражители и стрессорные факторы (30, 53, 54), вызывающие в нормальных условиях мобилизацию и окисление жира, недостаточна, то при ожирении генетическом процессы выхода и использования жира из депо не только снижены, но и извращены. Так, длительная физическая нагрузка уменьшает прирост в весе генетически жирных крыс, не изменяет у них уровня холестерина крови (55). Адреналин у животных с генетическим ожирением не вызывает существенного увеличения накопления свободных жирных кислот (СЖК) в жировой ткани эпидермиса, как это наблюдается у животных нормальных и, в меньшей степени, у особей с регуляторным ожирением. Включение радиоацетата в жирные кислоты под влиянием глюкагона и гормона роста у животных с генетическим ожирением понижается, в то время как в аналогичных условиях у животных с регуляторным ожирением и интактных повышается (66). Мыши с генетическим ожирением при полной сохранности механизмов физической терморегуляции (пилоэрекция, вазоконстрикция) быстро погибают при охлаждении, так как не повышают реактивно уровень метаболизма. Такая реакция, по-видимому, также связана с невозможностью мобилизации жира из депо при действии эпинефрина. При недоедании и голодании животные с генетическим ожирением продолжают синтезировать больше жира, чем контрольные (67, 68). Нужно отметить, что близкую картину наблюдали и при экспериментальном ожирении, вызванном имплантацией шариков 11-дегидрокортикостерона. У последних содержание СЖК в ходе голодания в жировой ткани понижалось, но в меньшей степени, чем это имело место у мышей с генетическим ожирением (69). В то же время у животных с регуляторным ожирением липогенез в тушках при голодании вел себя аналогично изменению у контрольных животных (33, 40, 70, 71), что подтверждает «регуляторность» ожирения, и лишь в печени указанных «жирных» животных липогенез несколько отличается от соответствующих процессов, обнаруживаемых во время голодания (72). При голодании содержание ацетоуксусной кислоты в крови у генетически жирных животных понижено, а у животных с регуляторным ожирением повышено. Инкубация жировой ткани голодающих генетически жирных крыс с адреналином не влияет на накопление ЖСК, так как отсутствует эксдепонация жира. Эндогенное разведение радиоацетата при голодании у генетически жирных животных в два раза выше, чем в контроле и у животных с регуляторным ожирением. Аналогичные данные получены при включении радиоацетата в жирные кислоты и холестерин тушки и печени животных с метаболическим ожирением (67). Количество кетонов при голодании генетически «жирных» животных не изменяется или уменьшается, в то время как голодные животные с регуляторным ожирением накапливают в крови кетоны. Предполагают (33), что увеличение липогенеза у жирных мышей генетических линий при голодании является результатом высокого уровня сахара в крови или даже увеличенной секреции инсулина. (Толерантность к глюкозе снижена только у тех больных ожирением, у которых отмечается генетическая предрасположенность к диабету). При регуляторном ожирении некоторое снижение утилизации эндогенного жира и различная реакция на различные типы диет может быть следствием гиперфагии, что подтверждается уменьшением степени ожирения при голодании. Таким образом, существенное различие между метаболическим (генетическим) и регуляторным типами ожирения заключается в том, что, если при различных формах ожирения, объединяемых как регуляторные, собственные нарушения обмена веществ, в частности, качественные изменения обмена, обнаружить не удалось, то при метаболическом ожирении установлено нарушение мобилизации (эксдепонации) жира из жировых депо. Относительная сохранность при голодании у генетически жирных животных жировой ткани, находящаяся в «логическом противоречии» с поведением организма во время голодания, заставляет искать объяснения этих закономерностей в свойствах жировой ткани и в некоторых особенностях ее генетического контроля. Описаны четкие различия в постнатальном развитии жировых депо («специфических жировых органах») у различных линий мышей, в частности линий Н и СБА (59). Автором исследовались (59) жировые депо унгвинальной и генитальной областей в отношении содержания жира, свободных липидов и воды в различные периоды жизни. Накопление свободных липидов в депо унгвинальной области происходило одинаково у особей обоего пола линий СБА и ДВА/2, в то время как между особями линий Н и СВА/С были различия между мужскими и женскими особями. Депо области гениталий отличалось по темпу постнаталыюго развития жира у особей мужского и женского пола, причем эти различия прослеживались во всех изученных линиях животных. Развитие жира в депо унгвинального района не было прямолинейным во все стадии постнатального развития. Так, в первые 30—40 дней после пересадки, у самок линии Н накопление жира в указанном депо происходило более быстро, однако в последующие 40 дней картина была обратной. В ряде работ проводилось экспериментальное скрещивание разных линий с целью изучена хода наследования отдельных особенностей как самой жировой ткани, так и жирового обмена. Так, в результате скрещивания СВА и Н и реципрокного скрещивания Н и СВА было установлено, что распределение жировых депо и содержание жира в них у особей 1-го поколения (Г-1) было подобным соответствующим показателям у родителей СВА, независимо от того, были ли СВА-особи в этом скрещивании отцом или матерью потомка. В специальных исследованиях показана прямая корреляция между содержанием липидов в жировом депо унгвинальной области и весом тела у мышей линии Н и СВА. При этом у особей линии Н различий по полу отмечено не было, в то время как представители линии СВА обнаруживали таковые (содержание жира у самок в 2 раза выше, чем у самцов). В большинстве случаев накопление жира отмечается в больших количествах у самок, но иногда, например у гвинейской свиньи, имеют место обратные соотношения. Корреляции между весом жировых депо и весом тела установлена многими авторами, причем подмечено, что с возрастом эта связь уменьшается. Большое количество работ проведено по трансплантации жировой ткани в жировые депо у людей и экспериментальных животных. Гаусбергер (59), изучая мышей с генетическим ожирением, протекающим с гипергликемией, пытался методом трансплантатов проанализировать роль жировой ткани per se в генезе этой формы ожирения. Автор пересаживал кожу и подкожную клетчатку от «жирного» к «тощему» индивиду методом «интермедиарного парабионта». После второго этапа операции-разделения парабионта и фиксации на коже «хозяина» второго конца трансплантанта — эпидермальное жировое депо крысы было перемещено на переднюю брюшную стенку с целью создания модели для изучения формирующей роли некоторых гормонов. Интересно, что в ходе эксперимента было выяснено, что ткани каждого из родителей, принадлежавших к двум инбредным линиям, могут быть пересажены к «хозяину», если он происходит от скрещивания особей указанных линий. Жировая ткань от 6, 35, 90 п 142 дневных доноров СБА линии одного и того же поля васкуляризируется и становится депо для липидов хозяина, если возраст хозяина не превышает 90 дней. У «хозяина» в возрасте 142 дней трансплантат от 142-дневного донора приживается лишь в 30% случаев. Все трансплантанты просуществовали до смерти хозяина, т. е. до возраста 18 месяцев. Оказалось, что пересаженные кусочки жировой ткани включаются в систематический метаболизм хозяина. Так, например, они отвечали типичной реакцией на введение АТГ, в то время как жировая ткань «хозяина» и контрольные пересаженные жировые трансплантаты от мышей других линий оставались не увеличившимися по весу. Автор не делает окончательных выводов, однако принципиальное значение его экспериментов, как и других, на которых нет возможности здесь останавливаться, важно для изучения роли генетических детерминант в развитии ожирения. Другие исследователи склоняются больше к признанию наличия измененной регуляции жировой ткани. Такой возможности, наряду с подчеркиванием роли жировой ткани per se, не отрицал и Гаусбергер. Большое значение имеет диагностика как характера ожирения, так и существа тех нарушений, которые лежат в основе последнего. В последнее время делаются попытки установить то ферментное звено, нарушения которого приводят к ожирению, в частности, к метаболическому. По мнению Ламо (27), «инертность» липолиза при генетическом ожирении может быть связана с несостоятельностью липаз, с аномальной структурой молекулы 1-ацетилкоэнзима А-кокарбоксилазы, активность которой повышена присутствием гликерокиназ, увеличивающих липогенез. Исследования, направленные на поиски ферментного звена нарушенного метаболизма, приведут, вероятно, к разработке патогенетической терапии генетических форм ожирения. Несомненно, что уже сейчас можно ставить вопрос о диагностике характера ожирения у больного в клинике, однако практические успехи в этой области во многом сдерживаются отсутствием адекватных методик. Возможно, некоторое значение могло бы иметь изучение реакции ожирения на голод с анализом как непрямых признаков (карбогидратный обмен, мобилизация СЖК, кетоны крови), так и некоторых прямых (биопсия жира; в эксперименте такая биопсия уже давно применяется для ранней диагностики генетического ожирения у экспериментальных животных, когда еще нет кардинального симптома — увеличения жирового запаса; уже в этих стадиях удается отметить ряд изменений в жировой ткани эпидермиса, в частности, уплотнение, избыточную пигментацию). Генетические формы ожирения встречаются в клинике нередко (по данным некоторых авторов (27) 20—25% взрослых больных с ожирением при голодании обнаруживают падение либо отсутствие повышения кетонов крови) и требуют изучения и своевременного диагностирования. Эта диагностика в современных условиях должна быть построена как на принципах клинико-генетических исследований, так и поиска различных тестов гетерозиготности. Таким образом, как показывают клинические наблюдения и экспериментальные исследования, ожирение представляется сборной группой этиопатогенетически разнородных синдромов, которые могут быть разделены на современном уровне знаний то критерию «квоты гередитарности» на две большие группы: регуляторные формы и метаболические (генетические). Несмотря на наличие ряда общих патогенетических и клинических черт в обеих формах, они отличаются рядом существенных характеристик, принципиальным образом меняющих ответы различных систем, относящихся в той или иной мере к жировому обмену, на стрессорные, в том числе и лечебные воздействия. В частности, учитывая значительный удельный вес полного голодания в терапии ожирения, следует признать особенно важным своеобразную реакцию генетического ожирения на голодание, имеющую в основе «стабильность» жировых депо. Изучение общих черт и существенных различий указанных двух групп ожирения позволит подойти к оценке тех звеньев, которые на различных уровнях определяют поведение жировой ткани и механизмы ее регуляции, оформляющиеся в фенотипически различные варианты заболевания, а также к решению ряда практических вопросов, связанных с дифференцированным лечением различных форм ожирения. ЛИТЕРАТУРА 1. Беликова Е. Л. Педиатрия, 1959, 11, стр. 3. 2. Егоров М. Н., Левите кий Л. М. Ожирение, М., 1964. 3. Лейтес С. М. Физиология и патология жировой ткани, М., 1954. 4. Лейтес С, М. Терапевтический архив, 1962, 34, 6, стр. 3. 5. Лейтес С. М., Альхименюк В. П., Якушева Т. С. Патологическая физиология и экспериментальная терапия, 1961, 5, стр. 37. 6. Лейте с С. М. и Якушева Т. С. Проблемы эндокринологии, 1962, 3, стр. 7. 7. Петрасек Р., Р а т Р., М а ш е к И. Чехословацкое мед. обозрение, 1965, 2, 4, стр. 267. 8. Слабохова 3., Плацер 3., Машек И. Чехословацкое мед. обозрение, 1961, 7, 1, стр. 45. 9. Троицкий В. В. Проблемы эндокринологии, 1940, 1, стр. 54. 10. Лейтес С. М., Лаптева Н. Н. Очерки по патофизиологии обмена веществ и эндокринной системы. М., 1967. 11. Князев Ю. А., Шафоростова Е. В. Вопр. охр. матер, и детства, 1967, 2, стр. 50. 12. Аlbегts A. W.. А 1 b г i m е М. I., А 1 i w е i s s M. D. Adipose tissue melabolism and obesity. N. J., 1965. 13. Angel I. L. Am. I. Phys. Anthrop., 1949, 7, p. 433. 14. Bielschowsky M., Bielschowsky F. Austrol. I. Exptl. Biol. Med. Sci., 1956, 34, p. 181. 15. Bauer I. Constitution and disease,, N. J., 1945. 16. Clark P. I. Am. Hum. Genet., 1956, 8, p. 49. 17. Chalmers Т. M., Kekwick A., P a n a n G. Z. Zancet, 1960, 2, p. 6. 18. Dobzhansky T. Mankind evolving. New Haven, 1962. 19. Davenpоrt С. B. Body-Build and its inheritance. Washington, 1923. 20. Dunlop D. M, Lyon R. M. Edin. Med. I., 1931, 38, p. 561. 21 Ellis R. W., Tollerman К- H. Lancet, 1934, 2, p. 561. 22. Gurney R. Orch. Intern. Med., 1936, 57, p. 557. 23. Fajans S. S., Conn I. W. Diabetes, 1961, 10, p. 63. 24. Fellows H. H. Am. I. Med. Sci.,-1931, 181, p. 301. 25. Johnson M. L., Burke B. S., Mayer J. Am. J. Clin. Nutr., 1956, 4, p. 37. 26. Johnson M. L., Burke B. S., Mayer I. Ann. I. Clin. nutr., 1956, 4, p. 231. 27. Zamоlle M. Les obesites. Paris, 1966. 28. Iversen T. Acta paediat., 1953, 42, p. 8. 29. Терperman I., Teppefman H., Am. I. Physiol., 1958y 193, p. 55. 30. Bates M. W., Mayer I., Nauss S. F. Am. I. Physiol., 1955, 180, p. 309. 31. Waelsch H., S perry W. M., S t о v a n о f f V. A. I.Biol. Chem., 1940, 135, p. 291. 32. Mc Henry E. M., С о r n e 11 M. L. Vitamins and Hormones,. 1944, 2, p. 1. 33. Masoro E. L., С h a i к о f f I. L., D a n b e n W. G I. Biol Chem., 1949, 179, p. 1117. 34. Metabolic basic inherited diseases. N. Y., 1966. 35. В г e с h e r G., W а к I e г S. H. Proc. Soc. Exper. Biol. a. med , 1949, 70, p. 498. 36. A n d e г s о n А. В. I. Endocrin., 1953, 9, p. 35. 37. Drachma n R. H., Tepperman I., Gale I. I. Biol. o. Med., 1954, 26, p. 394. 38. Rony H. R. Obesity and leanness, 1940. 39. Setzer С. C., Mayer I. Ann N. Acad. Sci., 1966, 134 2, 40. H о s t о m s к a L., Horackora M. Csl. Pediat., 1963, 11, p. 1027. 41. Von Verschuer O. Ergeb. Inn. Med. Kinderheilk., 1927, 31„ p. 35. 42. Wilkins L. Advances in Pediatrics, 1948, 3, p. 159. 43. Bates M., Mayer I, Nauss S. Amer. I. Physiol., 1955, 180, 2, p. 304. 44. Mauer I., Sillides D. Experimentia, 1958, 14, 3, p. 96. 45. Mauer I. I. Am. Diet. Ass., 1955, 31, p. 290. 46. M а у e г I., M a r s h a 11 N.. H a g m a n N. et al. Am. I. Phy-sioIT, 1955, 181, p. 501. 47. Mayer I. Ann. N. I. Acad. Sci., 1965, 131, p. 412. 48. Mayer I. Physiol. Rev., 1953, 33, p. 472. 49. Mayer I. Am. I. Clin. nutr., 1960, 8, p. 712.