При сравнении настоящего сборника с указанной монографией можно видеть значительный прогресс в развитии лечебного голодания, основным научным центром которого является Московский НИИ психиатрии МЗ РСФСР. Прежде всего расширился диапазон показаний к голоданию; существенно пополнились ряды врачей-специалистов, использующих этот метод, а также расширилась географическая сфера его применения (Ростов-на-Дону, Таганрог, Курск, Воронеж, Киев, Пермь, Ярославль и др.). Совершенно естественно, что проблема лечебного голодания все более привлекает к себе внимание не только врачей-практиков, но и ученых различных профилей (физиологов, патофизиологов, гематологов, биохимиков, генетиков и т. д.). Настоящий сборник как бы сконцентрировал интересы ряда ученых, видящих в голодании одну из наиболее адекватных моделей для решения многих специальных проблем (например, пищевой мотивации, адаптации, регенерации, компенсации функций, выживаемости и т. д.). С другой стороны, теоретические работы являются необходимыми для дальнейшего развития терапевтического голодания, поскольку они вскрывают конкретные механизмы лечебного воздействия голодания, и тем самым ставят его на твердую основу научных фактов. Здесь обнаруживается чрезвычайно перспективный симбиоз теоретических наук и практической медицины. Первая часть сборника (редактор — профессор Ю. С. Николаев) посвящена применению лечебного голодания преимущественно в психиатрической клинике. Эта проблема весьма актуальна и перспективна. За последние годы на фоне продолжающегося расширения арсенала психофармакологических средств, применяющихся не только для купирования острых состояний, но и в виде поддерживающей терапии, значительно увеличился контингент больных, резистентных к нейролептикам. Имеются также данные о нередко встречающихся при психофармакотерапии различных осложнениях в основном токсикоаллергической природы. Все это стимулирует поиски лечебных приемов, применение которых имело бы как самостоятельное терапевтическое значение, так и позволяло бы изменять реактивность организма больных, повышая тем самым эффективность других методов активной терапии психозов. Именно с этих позиций мы и рассматриваем лечебное голодание, обладающее мощным пролонгированным стрессорным действием. Исследованиями клиники экспериментальной терапии психозов достаточно четко очерчен круг психических заболеваний, при которых голодание оказало отчетливый терапевтический эффект. Что импонирует в использовании этого метода? Во-первых то, что он часто оказывается адекватным именно в тех особо резистентных случаях, где без существенных результатов были уже испробованы многие другие способы лечения (инсулинотерапия, ЭСТ, психофармакотерапия и т. д.). К этому следует в первую очередь отнести больных с ипохондрическим синдромом различной этиологии и прежде всего при шизофрении, а также больных с дисморфофобическим синдромом (Ю. С. Николаев, Г. И. Бабенков, М. П. Невский, В. А. Китьян, Е. А. Цуканова, В. Б. Гурвич, В. М. Коваленко и др.), при лечении которых был получен довольно высокий терапевтический эффект. Аналогичные результаты были получены и при лечении голоданием простой формы шизофрении (Б. В. Крайцеров, Л. А. Рублева и др.). Несколько меньший эффект дало применение лечебного голодания при параноидной, циркулярной и кататонической формах шизофрении. Полученные результаты подтверждаются длительными катамнестическими (в отдельных случаях до 20 лет) наблюдениями. Значительный терапевтический эффект наблюдался при лечении голоданием функциональных нервно-психических заболеваний (затяжных психогенных реакций, затяжных неврозов, навязчивых состояний и т. д.). Практическое выздоровление с восстановлением трудоспособности наблюдалось здесь в значительном числе случаев. Удовлетворительные результаты были получены при лечении депрессивных больных при циклотимии, МДП, инволюционном психозе (Д. А. Цацак и др.). Большого внимания заслуживает применение полного голодания при лечении эпилепсии. Здесь нередко наблюдалось уменьшение частоты припадков, длительные и стойкие ремиссии: полученные в клинике данные совпадают с опытом М. Я. Серейского, В. Пенфилда и Т. Эриксона, О. Бухингера, однако в силу своей малочисленности требуют дальнейшего изучения. Существенное улучшение клинического состояния наблюдалось и при применении полного голодания при ряде органических заболеваний центральной нервной системы: травматической энцефалопатии, остаточных явлениях нейроинфекции, некоторых видах диэнцефального синдрома, особенно сопровождающихся эндокринными нарушениями и расстройствами жирового, углеводного, водно-солевого обмена, а также при начальных стадиях церебрального атеросклероза (И. Клейменов, Ю. А. Кутявин и др.). Обращает на себя внимание положительное влияние, голодания и на ряд сопутствующих соматических заболеваний (стенокардия, гипертоническая болезнь, ожирение и т. д.). Это в свою очередь поставило вопрос о расширении показаний к применению лечебного голодания в нашем психиатрическом стационаре. Правда, и в этом случае лечению голоданием подвергались в основном лица, имевшие астено-депрессивные и астено-ипохондрические реакции. Серьезное социальное и общемедицинское значение имеет проведенный опыт лечения голоданием тучных больных (Д. Д. Федотов, Ю. С. Николаев с соавторами). Тучность в той или иной мере все чаще наблюдается среди городского населения и особенно среди лиц умственного труда. Проблема лечения ожирения весьма сложна и в настоящее время не легко отдать предпочтение какому-либо из существующих методов терапии. Мы надеемся, что наш опыт лечения ожирения методом «фракционного» голодания привлечет к себе внимание и послужит стимулом к дальнейшей разработке этой проблемы. Особое место в сборнике занимают работы, посвященные лечению голоданием острых панкреатитов (А. С. Тарасова, П. И. Острин), язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки (М. И. Миняйленко), гипертонической болезни у больных с ожирением (Г. Н. Бжишкян-Бородина и др.), некоторых заболеваний аллергического генеза (например, при отеке Квинке) (Э. А. Кантина, М. Я. Явчуновская), бронхиальной астмы (Я. Я. Рудаков, Э. А. Лейзерович, В. А. Брюзгин и др.), инфекционного неспецифического полиартрита (Г. И. Бабенков, В. Б. Гурвич и др.). Следует отметить, что применение лечебного голодания лимитируется рядом факторов (отождествлением его с вынужденным голодом, обвинением в «антифизиологичности», инстинктивным страхом перед голодом и т. д.), среди которых недостаточная изученность физиологических механизмов голодания является одной из самых серьезных. Необходимо подчеркнуть, что большинство исследований в области патофизиологии голодания было выполнено в эксперименте над разнообразными животными, причем, в сроки значительно превышающие «физиологические». Кроме того, при экспериментальном голодании, естественно, не проводились дополнительные лечебные процедуры (ванны, массаж и т; д.), составляющие важные элементы лечебного голодания. Уместно напомнить большой вклад в разработку патофизиологии голодания, внесенный Фойтом, Лючиани, Бенедиктом, Моргулисом и особенно школой отечественных патофизиологов и биохимиков — В. В. Пашутиным, М. Н. Шатерниковым, Е. С. Лондоном, А. Е. Веселкиным и многими другими. Накопление фактического материала сопровождалось попытками построения общих теорий голодания. В различное время выдвигались теории регуляций — Лючиани (ученика Декарта и Ламетри) теория «активной» и «пассивной» борьбы В. В. Пашутина, «эндогенного» питания Бенедикта. Сторонниками применения лечебного голодания (Зегессер, Бухингер, Шенк и Майер и др.) постулировались гипотезы дезинтоксикационного эффекта, мобилизации голодающим организмом защитных, компенсаторных сил. Ю. С. Николаев, рассматривая голодание с позиций нервизма И. П. Павлова, полагает, что в основе терапевтического эффекта голодания при психических заболеваниях лежит феномен охранительного торможения коры больших полушарий мозга. Функциональное торможение, возникающее в период голодания, является мощным стимулом к интенсификации последующего восстановления. Большое значение автор придает и биохимическим сдвигам адаптационного характера, и в первую очередь, динамике развития и компенсации ацидоза, степень выраженности которых отражает реактивность организма и в значительной мере предопределяет терапевтический эффект голодания. Г. Селье рассматривал сдвиги в голодающем организме в качестве частного примера неспецифического стресс-синдрома. В последние годы попытку изучения голодания с позиций пролонгированного стресса (на примере системы крови) провел Ю. Л. Шапиро. Однако поиски общей теории голодания продолжают оставаться на повестке дня. В этом аспекте большое значение имеют исследования, выполненные под руководством академика П. К. Анохина, академика АМН СССР Н. А. Федорова, академика АМН СССР А. А. Покровского и составившие вторую, третью и четвертую части настоящего сборника. Так, в части второй, включающей работы лаборатории академика П. К. Анохина, показано, что нейрофизиологическую основу начальных периодов голодания и пищевой мотивации составляют специфические-механизмы восходящих активирующих влияний подкорковых отделов пищевого центра на кору головного мозга, что, в частности, проявляется в форме избирательной активации ЭЭГ передних отделов коры мозга (К. В. Судаков, А. И. Туренко, Ю. А. Фадеев, Т. Н. Лосева, А. А. Панфилов, Н. В. Асмаян). Избирательная активация коры головного мозга при голодании определяется скорее всего двойным влиянием со стороны «голодной» крови и нервных импульсаций, поступающих от желудочно-кишечного тракта по блуждающим нервам и чувствительным волокнам, идущим через спинной мозг. Функциональное объединение различных нервных элементов, находящихся в подкорковых образованиях и в коре мозга (пищевое возбуждение формируется на основе вертикально построенной функциональной организации), согласно результатам проведенных исследований, происходит в эти сроки голодания на основе единых химических, преимущественно холинэргических механизмов. При более длительных сроках голодания холинэргические механизмы восходящих влияний на кору все более обогащаются адренэргическими механизмами восходящих влияний ретикулярной формации среднего мозга. Эти данные подтверждены и клинико-электрофизиологическими исследованиями, проведенными при лечебном голодании людей (В. В. Аршавский и Б. В. Крайцеров). Можно видеть таким образом, что нейрофизиологические исследования голодания опираются на биокибернетический подход к этой проблеме. В третьей части настоящего сборника (редактор — академик АМН СССР, Н. А. Федоров) сосредоточены патофизиологические работы. Большинство из них посвящены различным исследованиям системы крови, выполненным как при голодании людей (Ю. Л. Шапиро, Л. М. Дондыш, Л. М. Лейбин, М. В. Самойлова и др.), так и в эксперименте (И. А. Поберий, В. И. Прилуцкий). Большинство исследований, включенных в эту главу, также основаны на биокибернетическом подходе к проблеме адаптации организма и голоданию. Так, в работе Н. А. Федорова и Ю. Л. Шапиро выдвигается концепция поддержания относительного постоянства эритроцитарного состава периферической крови за счет смещения динамического равновесия между эритропоэзом и эритродиерезом в пользу последнего. Рассмотрение эритрона как самостоятельной подсистемы дало возможность (Ю. Л. Шапиро, В. М. Луговской) построить математическую модель ожидаемого функционирования эритродиереза во время голодания. Изучение факторов свертывающей и противосвертывающей систем крови (Р. С. Кушнир) выявило громадный «запас прочности» гемостатической системы при голодании. Ясно, что во время лечебного голодания остаются неизменными «жесткие константы» (П. К. Анохин) организма, как например РН крови (В. А. Скорик-Скворцова, В. А. Кулачков), поддерживаемые за счет вариабельности констант «лабильных» (Л. И. Ландо, Г. И. Бабенков, С. М. Лурье, В. Б. Гурвич и Др.). Однако и многие другие показатели (например, фагоцитарная активность нейтрофилов), изменяющиеся при различных физиологических и патологических состояниях продолжают оставаться при лечебном голодании достаточно стабильными (Ю. С. Николаев, О. Я. Силецкий, Л. Ф. Левина и др.). Дело будущего расшифровать конкретные механизмы подобной стабильности, в частности, показателей неспецифического иммунитета. В этой же главе рассматриваются и некоторые генетические аспекты лечебного голодания. Так, в работе Д. Д. Федотова, Ю. Л. Шапиро и Ф. А. Вайндруха сделана попытка дифференцировать различные формы ожирения (регуляторное, метаболическое) в зависимости от особенностей их реакций на голодание, что имеет большое значение для терапии ожирения. К. Н. Гринбергом, Е. А. Кириловой и др. было показано, что лечебное голодание продолжительностью до 25 дней не обладает мутагенным эффектом в отношении лимфоцитов периферической крови. По данным С. Н. Резиной количество полового хроматина в буккальной слизистой снижается во время голодания и вновь нарастает в восстановительном периоде. В четвертой части настоящего сборника (редактор—академик АМН СССР А. А. Покровский) приведены результаты биохимических исследований, выполненных при лечебном и экспериментальном голодании. В указанных работах сделана попытка освещения еще далеко недостаточно изученного вопроса относительно значения «второго звена регуляции» метаболизма при адаптационных процессах перехода на эндогенное питание — исследование поведения различных ферментов. Полученные данные (А. А. Покровский, Г. К. Пятницкая, Ю. Л. Захарьин и др.) показывают как длительную сохранность многих ферментов (например, каталазы), так и адекватность изменения функциональной активности ферментов (липазы и др.) в различные периоды голодания и питания. Большое значение в перестройке метаболизма голодающего организма имеет феномен «перераспределения» пластических и энергетических веществ между «жизненно важными» и «второстепенными» органами и тканями (В. И. Добрынина, Н. Ю. Евсина). Интересными представляются данные относительно сохранности белкового и липопротеидного состава крови при голодании (Л. И. Ландо, А. А. Порошина, Л. А. Кожина). Можно полагать, что в настоящее время, как это видно из работ последних трех разделов данного сборника, в методологическом отношении «наиболее перспективным является биокибернетический подход к проблемам адаптациогеных сдвигов при лечебном голодании. В каком направлении в дальнейшем, на наш взгляд, должны развиваться практические и теоретические исследования лечебного голодания? Во-первых, следует несомненно продолжить изучение возможности расширения применения лечебного голодания (как в виде самостоятельного терапевтического метода, так и в комбинации с другими методами лечения) при различных психических и соматических заболеваниях. Следует, во-вторых, обратить особое внимание и на анализ неудачных случаев. Изучение последних не менее важно, чем констатация положительного опыта, поскольку позволяет более четко определять показания к лечебному голоданию. Необходимо, в-третьих, еще более углубленно изучать физиологические сдвиги при лечебном голодании на различных уровнях, доступных современным исследованиям. Здесь большое практическое значение имеет выработка лабораторных критериев, 10 которые могут оказаться полезными в прогностическом отношении и на которые можно опереться для более точного установления оптимальных сроков голодания в каждом отдельном случае и т. д. Дальнейшее клиническое и лабораторное изучение этой проблемы позволит более детально осветить механизмы лечебного голодания при различных заболеваниях. Профессор Д. Д. Федотов ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. КЛИНИКА ЛЕЧЕБНОГО ГОЛОДАНИЯ (Под редакцией профессора Ю. С. НИКОЛАЕВА) Развитие идей лечебного голодания Ю. С. НИКОЛАЕВ (Москва) Можно считать, что люди еще с доисторических времен применяли голодание с лечебной целью; это подтверждается наблюдениями за животными, которые при заболевании отказываются от приема пищи, этому же инстинктивно следуют и заболевшие дети. В ранних записях истории имеются указания, что лечение дозированным голоданием применялось в народной медицине во многих странах: в древнем Египте, Индии, Греции, Китае. Дозированным голоданием пользовались для «подъема умственной и физической продуктивности» Пифагор, Сократ, Гераклит. Врачи древности — Гиппократ, Асклепиад, Цельсус, Авиценна применяли голодание при лечении многих заболеваний. В дальнейшем, благодаря учению Галена, получила распространение лекарственная терапия и идеи лечебного голодания были преданы забвению. В эпоху Возрождения, начиная с XV века, в наиболее прогрессивных слоях общества снова стали возникать идеи «воздержанного образа жизни» и, в частности, лечения дозированным голоданием как терапевтического и профилактического мероприятия. В распространении этих идей получил широкую известность венецианец Людвиго Корнаро, который будучи еще в молодости больным человеком, начал проводить строго воздержанный образ жизни, применяя периодически лечение голоданием. Благодаря этому режиму Корнаро приобрел «полное здоровье», восстановил трудоспособность и дожил до 95 лет. В последние годы своей жизни Корнаро написал несколько трактатов, послуживших дальнейшему распространению лечебного голодания. Любимым изречением Корнаро было: «Кто ест мало, тот ест много». В XVI веке большим сторонником и популяризатором лечебного голодания являлся известный швейцарский врач Парацельс. В своих произведениях он указывал, что эффективность лечения голоданием значительно превышает результаты медикаментозного лечения. Примерно в то же время неаполитанский врач Альфонс Феррас перед лечением сифилиса гваяколом с успехом применил длительное голодание. Немецкий врач Гоффман (1660—1742), занимавшийся лечением голоданием, считал наиболее показанным это лечение при «полнокровии, подагрических и катарральных явлениях, а также при злокачественных язвах, экземе». В начале XVIII века английский врач Чайн в своих трудах «О сохранении здоровья и продлении жизни» и «Естественный метод лечения» выступил за реформу в питании. Он доказывал важность умеренности в питании и необходимость в случае заболевания назначения полного голодания. В отношении лечения психически больных Чайн настойчиво рекомендовал прежде всего содержать их на растительной пище. X. Р. Гуфеланд (1762—1836) был большим сторонником идей воздержания в питании. В случае заболевания Гуфеланд рекомендовал — ничего не есть, потому что сама природа отвращением к пище указывает нам, что теперь она не может переварить». (Макробиотика, стр. 434). В нашей отечественной литературе идеи лечебного голодания находят свое отражение, начиная с XVIII века. Профессор Московского Университета В. Вениаминов (1769) в трактате, озаглавленном «Слово о постах, как средстве предохранения от болезней», пишет: «Ежели приступить ближе к самой натуре, усмотрим, что она часто накладывает в известных болезнях на себя посты и часто никакой пищи не требует, да и через долгое время, чтобы сохранить себя через то от усилившихся болезней. Почему ж открытое самой натурой средство не будет полезно? Люди слабого сложения находятся также в хорошем состоянии и рассуждениях своего здоровия, когда почувствовавши слабость мало по малу от обыкновенной своей пищи убавляют, а еще в лучшем бывают состоянии, когда они совсем через несколько времени по своей возможности оной не принимают и делают с желудком некоторый образ перемирия, который после такового отдыхновения получает лучшие силы и для принимаемой впредь пищи к перевариванию оной делается удобнейшим». Вениаминов предостерегает от излишества в питании особенно в отношении мясной пищи. Почти одновременно с Вениаминовым другой профессор Московского Университета И. Т. Спасский (1834) писал: «Голод, ограничивая и изменяя питание, уравновешивает чрез то многие помешательства в растительном процессе организма и в сем смысле представляет превосходное средство в разных хронических упорнях болезнях» (стр. 18). Примерно в те же годы профессор Юрьевского Университета Л. А. Струве широко популяризировал лечебное голодание и успешно применял его при многих заболеваниях. В середине прошлого столетия русский врач Н. Л. Зеланд в г. Верном (Алма-Ата) применил голодание на самом себе и пришел к заключению, что под влиянием голодания у него «не только появилось радикальное изменение в состоянии нервной системы и расположении духа, но даже в общем состоянии, в пищеварении и кроветворении было заметное улучшение» (стр. 136). Кроме того, Н. Л. Зеланд длительное время изучал влияние дозированного голодания в экспериментах на животных и пришел к выводу, что голодание создает «временное заторможение жизненных процессов, становится источником обновления и большой энергии этих процессов, лишение привычной и необходимой пищи становится стимулом, благодаря которому элементы ткани делаются более плотными и богаче белками». В 1877 году в Америке начал применять лечебное голодание д-р Дьюи. Он утверждал, что при всех заболеваниях, сопровождающихся потерей аппетита, обложенным языком, больной не должен принимать пищи до тех пор, пока у него не появится аппетит и не очистится язык, что указывает на способность вновь усваивать пищу. Дьюи был сторонником лечебного голодания большой длительности. Некоторые его больные воздерживались от приема пищи в ожидании очищения языка и появления аппетита до 50 и даже 70 дней. Ученица Дьюи — Линда Хаззард ввела дополнение к голоданию: массаж, водные процедуры, гимнастику, и после голодания требовала вегетарианское питание. Вскоре после Дьюи тоже американский врач Таннер (1880) в возрасте 52 лет провел на себе опыт голодания длительностью в 40 дней. Он потерял в весе за это время 16,3 кг (22,7%). Во время голодания за Таннером наблюдали многие врачи. Результаты этих наблюдений широко отражались в прессе.