В последние месяцы перед родами в организме беременной женщины происходят быстрые изменения, мало изученные наукой. Важнейший фактор успешной «карьеры» в эволюционном процессе – воспроизведении потомства – требует содействия всех его участников. И конечно, к ним следует отнести триллионы дружественных бактерий, которые составляют микробиом. От первого до последнего триместра беременности изменяется соотношение сотен видов бактерий в кишечнике. Некоторые отступают на задний план, другие виды получают преимущество. Это именно те микроорганизмы, которые осуществляют оптимальное снабжение будущей матери энергией. Эффект подобен откорму с помощью антибиотиков, за исключением того, что здесь перестройка организма происходит по его собственным правилам и рецептам: опыт, наработанный за миллионы лет, показал, какая смесь является оптимальной для матери и растущего ребенка. Какая-то часть приобретенных за время беременности лишних килограммов может быть с полным правом отнесена на счет микробов. Иногда обеспечение энергией идет настолько хорошо, что клетки организма не могут использовать всю энергию, которую вырабатывают их «маленькие помощники». В подобных случаях может повыситься сахар в крови, и возникает гестационный диабет – форма диабета, которая, как правило, исчезает после рождения ребенка. Вторая перестройка происходит во влагалище. В нем все больше и больше набирают обороты лактобактерии. До сих пор известны более 200 видов этих бактерий – они добывают энергию, преобразуя углеводы в молочную кислоту. При этом они изменяют pH среды, делая ее более кислой, так что потенциально вредные микробы подавляются. Кроме того, они обладают еще целым арсеналом других химических средств, которые они используют для защиты своей территории и обеспечения стабильных условий, так что ничего не происходит до того великого момента, для которого все это делается, – рождения. Ребенок растет в утробе матери сначала в стерильных условиях. Во время родов ребенок продвигается по родовому каналу и по пути собирает материнские бактерии: из влагалища и часто также из кишечной флоры. Проглатывая их, ребенок заселяется колониями бактерий, отображающими вагинальную и кишечную флору его матери, состав которой был специально оптимизирован для родов. «Бактерии, получаемые ребенком от матери, являются абсолютным преимуществом для начала жизни, – объяснил немецкий педиатр Герберт Ренц-Полстер, который занимается научным анализом родов. – Эти бактерии создают экологические ниши, которые они защищают ото всего, что происходит потом. Можно еще долгие годы изучать, как эти дети были “заселены” изначально». Кесаревым сечением – в жизнь Дети, пришедшие в мир посредством кесарева сечения, выходят из стерильной среды без стартовой микробной помощи матери. Они получают свою начальную долю бактерий где-то в другом месте, например с больничных поверхностей, куда их кладут, или с кожи матери и медсестры, которые берут новорожденного на руки. По сравнению с обычными новорожденными, у детей, рожденных при помощи кесарева сечения, обнаруживаются совершенно другие виды микробов. В так называемом меконии – первородном кале новорожденного – у «кесарят» находят изобилие стафилококков, которые чаще обитают на коже, а также клостридий. В обычных условиях эта смесь безобидна. Конечно, она не создается «специально» для младенца (как в организме матери), а является случайным собранием всего, что имеется в данный момент в роддоме. «Вероятно, это не является оптимальным для ребенка, когда кишечник сначала заселяется кожными бактериями, – говорит Ренц-Полстер. – Так же и клостридии, которых мы находим у кесаревых младенцев, у вагинально рожденных детей обычно подавляются и не обладают способностью быстро размножаться». Детский врач и автор книг имел возможность оценить большой набор данных о 13 000 детей, в котором были отражены все подробности их рождения. Кроме того, было известно, страдали ли они в дальнейшем аллергическими заболеваниями, такими как сенной насморк или атопический дерматит. На самом деле риск аллергии среди кесаревых детей оказывается на 30 % выше. К тому же они чаще приобретают диабет I типа. «Особенно семьям, в которых существует генетическая предрасположенность к определенным заболеваниям, – рекомендует Ренц-Полстер, – следует заранее рассмотреть вопрос, будет ли кесарево сечение неизбежным». Это, конечно, не означает, что кесарево сечение является проклятьем и дети, рожденные при помощи скальпеля, заведомо отягощены проблемами в будущем. Кесарево сечение нередко спасает жизнь, особенно в случаях рискованных родов, и оно помогло очень существенно снизить младенческую смертность. Однако количество случаев, где необходимо кесарево сечение, по данным ВОЗ, не превышает 10–15 %, хотя сегодня во многих странах его делают в три раза чаще. Наиболее часто, по сравнению с остальной частью Евросоюза, скальпель используется на Кипре: 52 % родов заканчиваются на операционном столе. Это первая страна в Европе, в которой естественные роды оказываются в меньшинстве. Швейцария (33,1 %), Германия (31,3 %) и Австрия (28,8 %) располагаются в первой половине списка. Свой вклад в эту ситуацию вносит агрессивное, главным образом, мужское движение, которое направлено – иногда публично, но чаще кулуарно – конкретно против акушерок. То есть именно против той профессии, которая посвящена вагинальному и, следовательно, более здоровому рождению ребенка в микробиоме и поддерживает женщин, желающих иметь хороший опыт рождения. Подстрекатель Несколько лет назад мне позвонил пожилой незнакомый мужчина, который представился как доктор Р. Он сказал, что был гинекологом, недавно вышел на пенсию и у него появилось много времени. По его словам, он многое пережил, и ему нужно рассказать о важных вещах: о своей профессии, о серьезных злоупотреблениях и о том, сколько он сделал для австрийского акушерства. Я спросил его, не думал ли он о написании книги. Да, сказал он, подчеркнув, что он «не писака, а скорее деятель, человек действия», как он выразился. Короче говоря, «человек действия» выразил желание, чтобы книгу за него написал я. Он готов был дать для этого подробнейшее интервью. «Вы придете ко мне на террасу, с которой открывается прекрасный вид, и я буду вам рассказывать». Он будет держать процесс под контролем – в конце концов, все согласны с тем, что будет написано в книге, он тщательно проверит, все ли верно изложено, и, конечно, это должна быть его книга – я буду лишь литературным рабом. Редко кто за две минуты становился мне настолько неприятен, как этот гинеколог на пенсии. Почему-то его имя показалось мне знакомым, и я спросил его, какие особые заслуги перед австрийским родовспоможением он имел в виду. Его ответ я никогда не забуду: «Я погубил акушерок». Шутливым тоном этот человек рассказал мне, как выступал в качестве ведущего медицинского эксперта в ряде судебных процессов против родильных домов и практикующих частным образом акушерок, опираясь на свой опыт для их осуждения и вынесения приговора. «Роддом сейчас закрыт, гинеколог, который имел там практику, обанкротился. Одна акушерка из Каринтии даже попала в тюрьму», – ликовал мой собеседник. Но это было не все, еще несколько акушерок с его помощью лишились своей работы. «Борьба против нежных (т. е. естественных. – Примеч. ред.) родов – дело моей жизни» – не нахожу ли я, что это было бы неплохим названием для его книги? Оно, на его взгляд, попадает прямо в точку. Разговор закончился довольно недружелюбно. Я сказал господину Р., что не хочу иметь ничего общего с его «борьбой» и чтобы он меня больше не беспокоил. Я хорошо помню два таких процесса. Они получили широкую огласку, потому что там звучали резкие суждения, а в средствах массовой информации грубо навязывались сомнения в безопасности «нежных» родов. В обоих случаях главным обвинением звучало то, что решение о кесаревом сечении не было принято раньше. «Мы всегда одной ногой стоим в преступлении, – рассказывала мне недавно акушерка из Франкфурта, с которой я подружился. – Тысячу раз все проходит удачно, и мы радуемся прекрасным родам. Но вдруг случается одно осложнение, и с нами обращаются как с преступниками. Правда, из-за кесарева сечения еще никто не был обвинен, тут гинекологи юридически очень хорошо защищены. То, что женщинам приходится здесь подписывать, напоминает нотариальное действие». Правовая ситуация отражается также в сумме страховых взносов. Недавно в Германии она снова была увеличена и составляет теперь более 6000 евро в год. Это большие деньги для оставшихся 21 000 немецких акушерок, и зачастую они держатся в своей профессии на волоске. Кроме того, в июле 2016 г. истекла групповая ответственность Ассоциации акушерок. Это означает, что свободно практикующая акушерка вообще теперь не может застраховаться. Для 60 % всех акушерок это было равносильно запрету на профессию. Многие исследования показывают, что риск родов с акушеркой дома или в родильном центре вовсе не велик. Непомерно высокие страховые взносы возникают потому, что суммы возмещения в случае неудачных родов многократно возросли, и, очевидно, есть немало критиков вроде того, что мне звонил, которые воспринимают любые роды вне операционной как удар по их профессиональной чести. Чем дальше акушерок оттесняют от родовспоможения, а гинекологи берут главенство в родильных отделениях, тем больше возрастает количество кесаревых сечений. Так называемым «сектористам», таким как руководитель гинекологического отделения Венского университета Петер Гусляйн, это представляется вполне нормальным: «Мужчины любят запланированное кесарево сечение, потому что им просто нравится контролировать процесс». Нужно много знать, чтобы мало делать Международные сопоставления являются хорошим примером того, как обстоят дела в этом направлении: там, где ведущую роль в родовспоможении играет сильная акушерка, значительно больше 80 % женщин все еще рожают вагинально. Возглавляют этот список такие страны, как Исландия, Финляндия и Нидерланды. Однако Петеру Гусляйну рекомендованные ВОЗ 10–15 % кесаревых сечений кажутся совершенно нереалистичными, это «прошлогодний снег». Тенденция продолжает показывать крутое повышение количества операций. Когда я впервые разговаривал с Петером Гусляйном около 20 лет назад, он предсказывал возможность 50 % кесаревых сечений. Сейчас он изменил свое мнение, и доля в 80 % от всех родов кажется ему наиболее реалистичной. На опасение, что в таком случае вагинальное рождение, вероятно, скоро будет отменено, он отвечает встречным вопросом: «А что плохого в том, что все роды будут проходить кесаревым сечением?» Таким образом, руководитель одного из крупнейших акушерских отделений в немецкоязычном мире видит идеальные роды как процесс, контролируемый с помощью анестетиков и антибиотиков в «безопасной» обстановке в помещении, оснащенном по последнему слову техники, в котором ни одна бактерия не нарушит стерильность. По крайней мере, ни одна естественная бактерия из материнского родового канала. «В клинику идут, когда больны», – возражает ему Мартина Кленк, президент Ассоциации акушерок Германии. Но роды – это не болезнь, а абсолютно нормальный с точки зрения психологии процесс. Женщины, которыми занимаются акушерки, имеют минимальный риск получения инфекции во время родов. «Мы всегда говорим: нужно много знать, чтобы мало делать». Очевидно, здесь кроется существенное различие в «мужском» и «женском» понимании помощи при родах. Петер Гусляйн предпочитает сравнивать роды с подъемом на гору: «Путь к вершине можно проделать пешком, а можно сесть в удобную гондолу аэростата». Решится ли женщина на изматывающий путь обычного, самопроизвольного рождения или «сядет в гондолу» и родит ребенка с помощью кесарева сечения, – это ее личное дело. Фактически исследования показывают, что лишь самое незначительное число женщин желали бы сделать кесарево сечение. «Их количество всегда преувеличивается, на самом деле оно менее двух процентов, – говорит Герберт Ренц-Полстер. – За остальное несут ответственность родовспомогатели». Особенно подвержены риску рожать через кесарево сечение женщины, которые при малейших болевых ощущениях едут в клинику. Уже перед открытием шейки матки, в тот момент, когда беременная женщина приезжает в отделение, возникает риск проведения кесарева сечения, говорит Ренц-Полстер. «Если шейка матки не готова, не раскрылась для начала родов, то на женщину обрушивается каскад манипуляций. И всегда, если пытаются ускорить процесс, например с помощью стимулирующих капельниц, то кесарево сечение практически неизбежно». «Делать как можно меньше», очевидно, вовсе не соответствует мужской позиции, ведь во время операции тоже что-то происходит. «И мне приходилось в выходные дни с самыми лучшими намерениями сидеть часами возле мучающейся от болей женщины, которая непременно хочет, чтобы роды прошли вагинально, – вспоминает Петер Гусляйн. – Все-таки важно, чтобы она сама поняла, что это невозможно». 4.9. Конец доброй надежды В прошлом женщины во время беременности настраивались на «добрую надежду». Сегодня же все нацелено на предотвращение риска. Тройные тесты, измерение шейки матки, ультразвуковой контроль, скрининг органов, изменения плаценты, слишком узкий таз, гестационный диабет, опасность преждевременных родов… Девять месяцев наполнены всевозможными обследованиями и становятся временем тревожного ожидания. Многие женщины не могут эмоционально взаимодействовать со своим ребенком, так как каждый новый тест может выявить катастрофу. «Сегодня постоянно контролируется, все ли в порядке с матерью и ребенком», – говорит акушерка Мартина Кленк. Это приводит к глубокому беспокойству. «Начиная с полового созревания и первых обследований с целью предохранения, мы узнаем, что наши тела представляют опасность. Как при этом женщина может развить в себе достаточно самосознания, чтобы нормально родить? – возмущается Кленк. – Все родовспоможение построено на страхе!» Этому же способствуют такие обследования, как обязательный в последние годы в Австрии тест на сахарный диабет беременных (гестационный диабет). Многим беременным женщинам очень тяжело пить огромное количество сахарной воды натощак. Если в этом так называемом оральном тесте на переносимость глюкозы превышены границы допустимой нормы, то тут же последуют новые медицинские назначения. «До сих пор нет никаких научных доказательств того, что поголовный скрининг на диабет во время беременности улучшает здоровье ребенка и матери в целом, – рассказывала мне Ингрид Мюльхаузер, научный работник из Гамбурга. – Напротив, сосредоточение внимания на сахаре крови может отвлечь внимание от других, гораздо более важных факторов». Главная группа риска – женщины с избыточным весом, часто из социально обездоленных, малообразованных слоев. Не пограничные значения показателей сахара в крови определяют здоровье матери и ребенка, гораздо важнее – условия жизни, подчеркивает Мюльхаузер. «Необходимой является социальная поддержка. Но вместо этого деньги расходуются на постоянные медицинские обследования всех женщин». Часто в конце беременности проводится тест GBS – берется мазок из влагалища или прямой кишки на наличие у беременной стрептококков группы В. Однако стрептококки группы B являются вполне нормальными, широко распространенными бактериями. Тест дает положительный результат у каждой пятой здоровой женщины. Профилактическая охота за бактериями происходит от желания еще больше сократить смертность младенцев, так как у двух новорожденных из тысячи происходит после рождения заражение крови (сепсис). Самыми важными возбудителями этого заболевания считаются стрептококки группы В. Как правило, этот сепсис быстро проходит, но все-таки два процента, то есть один младенец на 25 000, пока еще умирают, не справившись с болезнью. Понятно, что все врачебные организации рекомендуют брать у беременных мазок на GBS. Если результат лабораторных исследований положительный, беременной делают вливание антибиотиков во время схваток. Посредством этого, полагают врачи, не желающие рисковать, можно избежать перехода потенциально опасных бактерий во время родов от матери к ребенку. Все больше женщин рожает сейчас под воздействием антибиотиков. Особенно сильна эта тенденция в Северной Америке. В Канаде 22 % рожениц получают антибиотики, в США – около 40 %, и все это для того, чтобы избежать осложнений, которыми страдает мизерная часть детей. Объединения детских врачей и врачей-лаборантов, конечно, подчеркивают, что даже один смертельный случай на 25 000 нельзя сбрасывать со счетов. Но в свете последних открытий хотелось бы задать злободневный вопрос: какие последствия может иметь тот факт, что чрезвычайно большое количество новорожденных испытывает на себе воздействие антибиотиков во время рождения? Последствия такой агрессивной терапии очевидны, не говоря уже о том, что во время схваток роженице крайне неприятно «висеть» на капельнице, которая сильно ограничивает свободу движений. Нам абсолютно точно известно, что возможность получить из влагалища матери «дружественный» набор бактерий является одним из ценнейших подарков, который мать может сделать своему ребенку. Эти бактерии были первыми обитателями в кишечнике молодой женщины, и именно они могут надолго обеспечить ребенку здоровую кишечную флору и крепкое здоровье в целом. А каковы будут последствия, если ребенок проходит по родовому каналу матери, в котором только что произошло массовое убийство «старых друзей»? И те, чье название говорит само за себя – антибиотики, то есть направленные против жизни, – полностью проявят себя, когда в мире появится новая жизнь. Глава 5. Бессилие ангела-хранителя 5.1. Наше второе «Я»