― Это порочный круг, — подытожил он. Абсолютно верно. ― Давайте на минуту задумаемся, — предложила я, — это действительно выглядит ужасно. Я не удивлена, что вы не можете оставаться в одиночестве. Сколько раз это происходило? Вместе мы посчитали, что минимум три раза в час, а всего на протяжении последних пяти дней он бодрствовал около 20 часов в день (на ночь принимал дозу снотворного). Итого около 300 приступов, во время которых он был уверен в том, что умрет в ту же секунду. Как изнурительно... ― О’кей, — сказала я, продолжая размышлять. — Вы чувствовали себя на пороге смерти 300 раз за последние несколько дней, — он согласился. — Сколько раз вы действительно умерли? Он уставился на меня и покачал головой. ― А сколько раз вас реанимировали? — спросила я. Покачивая головой, он смотрел на меня с подозрением. Было что-то неуместно смешное в кислородной маске у него на макушке. ― Может быть, вы уже умерли? — спросила я. ― Нет, точно нет. ― Так что вы теперь думаете о своем убеждении, что можете умереть в любую минуту? Вы были уверены в этом 300 раз, но приступ, обморок или смерть еще ни разу не наступили. Повисло долгое молчание. Он глубоко вдохнул, затем медленно и спокойно выдохнул. Мы разговаривали уже 45 минут. Он не использовал кислородную маску. И даже не заметил этого. Время проверки теории. ― Наверное, самое время спросить, почему кислородная маска находится у вас на макушке, — сказала я. Он вздрогнул, выронил лист бумаги, схватился за маску и стал быстро вдыхать, от ужаса широко раскрыв глаза. Я взяла диаграмму и спросила, на каком этапе порочного круга он сейчас. Он ткнул пальцем в «ужас», продолжая задыхаться. Я спросила, зачем ему сейчас кислородная маска, если он обходился без нее последние 30 минут и даже не заметил этого. ― Когда будешь готов, Марк, попробуй снять ее снова, — сказала я, глядя, как он пыхтит и интенсивно ругается с маской на лице. Постепенно движение его груди замедлилось. Он аккуратно снял маску с лица и стянул резинку с головы — теперь она была в его правой руке, а в левой — диаграмма. Он осторожно улыбнулся. ― Это паника, не так ли? — спросил он. Бинго. Он абсолютно прав. Раскусил за раз. Вместе мы поставили под сомнение его уверенность в том, что он может умереть в любой момент и рассмотрели другие варианты объяснения его ужасного опыта. Он вспомнил из школьного курса биологии о реакции «бей или беги», когда в кровь поступает адреналин, чтобы можно было справиться с любой угрозой, дыхание становится более глубоким, учащается сердцебиение, мышцы напрягаются и обогащаются кислородом, готовые в любой момент активизироваться и спасти нашу жизнь. Он провел параллель между своим настоящим состоянием и тем, когда его любимой футбольной команде назначили пенальти в решающий момент очень важной игры. Когда игрок ставит мяч на линию и отходит, чтобы сделать важный удар, он испытывает те же симптомы выброса адреналина: сухость во рту, заходящееся сердце, одышку, слабость в ногах и потные ладони... Хотя в этот момент мы описываем происходящее как волнение. Невесты в день бракосочетания тоже волнуются, но не боятся внезапно умереть на месте. Мы начали корректировать диаграмму, чтобы Марк понял роль адреналина и чувства тревоги, приводившего к другим симптомам и его ошибочному, но вполне понятному предположению, что они представляют опасность. 1. Заметить, что я не могу свободно дышать. Я вдыхаю глубже, чтобы проверить это, и понимаю, что дышать действительно сложно. Выброс адреналина в ответ на предполагаемую угрозу. 2. Адреналин вызывает учащенное сердцебиение, пустоту в голове, дрожь в ногах, сухость во рту. 3. Интерпретация: я сейчас умру. Прямо здесь, в этот момент, внезапно. Альтернативное объяснение: это всплеск адреналина, который закончится через минуту. 4. Симптомы адреналинового скачка: паника с охватывающим ужасом. Вдохнуть еще несколько раз, чтобы понять, насколько все плохо. Еще больше адреналина выделяется в ответ на предполагаемую серьезную угрозу. Уровень адреналина падает, связанные с ним симптомы — учащенное сердцебиение и ужас — проходят. Перед тем как уйти, я спросила Марка, сможет ли он объяснить схему своему отцу, дожидавшемуся в коридоре. И не мог бы он спровоцировать еще несколько приступов паники, чтобы проверить нашу гипотезу и добавить новые симптомы, которые мы могли пропустить. Он улыбнулся и согласился. Так работает когнитивная терапия с паническими атаками. Эта модель обычно используется, когда в целом здоровые люди неверно истолковывают невинные физические ощущения, вызванные выбросом адреналина, но она так же актуальна и может быть невероятно полезной для тех, кто страдает реальной одышкой и чья зацикленность на симптомах не позволяет заниматься чем-либо еще, даже приятным. Мы снова все это проговорим с Марком, когда встретимся в следующий раз. Два дня спустя мы снова смотрим на диаграмму и анализируем все, что происходило последние 48 часов. Как и ожидалось, теперь он понимает связь выброса адреналина и приступа тревоги. Легкая паника проявлялась только пять раз за это время, и один из эпизодов был вызван мыслями «о той классной медсестре». Чувство юмора возвращается. Хороший знак. Удивительно, но работа с психикой может помочь избавиться от неприятных физических ощущений, таких как боль. Марк по-прежнему считает, что еще не готов отправиться домой, но вспоминает об эпизоде с маской на голове и понимает, что не задыхался, когда мы рисовали диаграмму, потому что был полностью отвлечен. Мы составляем список отвлекающих факторов, которые он мог бы использовать в больнице, чтобы справиться с одышкой. Он соглашается применить их, чтобы узнать, сможет ли выбраться из своей палаты и дойти до лифта; и, возможно, спуститься в кафе-бар. Особенно, если та медсестра будет его сопровождающим. Экспедиция к лифту прошла успешно. На следующий день Марк и физиотерапевт спускаются на лифте в кафе. Пациент так счастлив, что отсутствует на протяжении получаса, и отделение отправляет на его розыски поисковую группу. Затем он тепло одевается и идет в парк. А потом уезжает с приятелями в город на полдня. В первый рабочий день после праздников я сразу же навещаю Марка. Он в приподнятом настроении: был в пабе с друзьями и чуть не подрался. Как? По-видимому, он использует другие техники отвлечения внимания, когда не в больнице, начиная от невинного разглядывания марок автомобилей до сосредоточенного изучения женских ног или оценки размера груди (что практически и стало причиной драки). Марк вернулся домой. Мы продолжали встречаться для КПТ, и он справился с одышкой, используя техники отвлечения внимания. Это работало в течение трех месяцев, но без трансплантации легкого у него развилась другая легочная инфекция, из-за чего он вернулся в больницу. В субботу мне позвонили из отделения и сказали, что Марк умираети не хочу ли я его увидеть. А он хочет этого? Да. Его родители там? Да. «Приходите и убедитесь, что мы ничего не пропустили», — сказали они. Я была рада прийти. Любимый физиотерапевт Марка тоже пришла в свой выходной и была в палате вместе с его родителями и медсестрой. Все были мрачными, с красными глазами. Прощаться всегда тяжело. ― О, это вы, — поприветствовал он меня, лежа в позе эмбриона, опираясь на подушки, с кислородными трубками на носу. Он дышал очень быстро и мог произносить только одно или два слова за вдох. — Опять проворачиваете грязные штучки со своими дружками? ― Я здесь, чтобы узнать, нужна ли вам чашка приличного кофе, — ответила я. Он ухмыльнулся и попросил родителей ненадолго покинуть комнату. Его сверкающие глаза бегали по комнате, бдительные и настороженные, но улыбка была искренней. ― Вы должны чертовски гордиться мной! — объявил он; его привычка ругаться все еще оставалась нетронутой. ― В самом деле? Почему это? Я не буду плакать. — Ну посмотрите на меня. Я умираю, мать вашу, но я, мать вашу, не паникую! — заявил он, обрадовавшись сказанному и позволив себе выругаться на смертном одре. Улыбаясь друг другу со слезами на глазах (хорошо, возможно, я заплачу), мы оба понимали, что это был момент личного триумфа Марка. Он понимал, что умирает. Ему собирались дать лекарства от одышки, и он знал, что они усыпят его. Он уже сказал маме, что не может видеть, как она грустит, поэтому пусть лучше подождет снаружи, а отец будет рядом, пока он умирает. Используя принципы КПТ всего несколько недель, Марк справился с болью, спланировал уход и, по его словам, не запаниковал. Он научился не бояться своего страха и до последнего героически сохранял душевное спокойствие. У этой истории было продолжение. Команда отделения использовала диаграмму Марка, чтобы понять механизм его паники и обсуждать его с пациентом, вместо того чтобы давать ненужный кислород и делать его зависимым от поддержки. Группа по лечению муковисцидоза оценила пользу психологической помощи даже в самом конце жизни. Одна из медсестер прошла обучение на когнитивного терапевта и продолжила работу в трансформационной клинической службе, проводя новаторские исследования воздействия КПТ-помощи на людей с заболеваниями дыхательных путей. Одышка ужасна: КПТ помогает людям справиться со своим ужасом, вместо того чтобы позволять ему контролировать их. Успех психологического вмешательства зависит от того, насколько пациент готов отказаться от бесполезных убеждений, мыслей и поведения в пользу более функциональных. Терапия наиболее эффективна, если пациент осознает, что именно он, а не терапевт, является двигателем изменений. Это можно расценивать как неполучение кредита доверия, но на самом деле это, пожалуй, самый главный результат — наблюдать, как пациент взлетает и гордится своими успехами, потому что терапия дает ему крылья. Пауза для размышления: все будет по-моему Эти истории показывают разные способы, с помощью которых люди справляются с трудностями: пытаются сохранить контроль, избегают правды, погружаются в беспомощность, просто принимают то, что уготовано судьбой, проявляют жизнестойкость в адаптации к происходящему или становятся тревожными из-за угрозы смерти. В каком из этих сценариев вы узнаете себя? У вас может быть и смешанный тип. В каких сценариях преодоления вы узнаете близких? Как ваши индивидуальные подходы могут упростить или усложнить жизнь друг друга, если придется вместе решать задачи? С чего начать разговор об этом? Каждый из этих стилей совладания с трудностями имеет как положительные, так и отрицательные стороны — например, беспомощность позволяет принять помощь других людей, что проблематично в иных случаях. Поэтому не забывайте искать сильные стороны друг друга и любые потенциальные точки соприкосновения. Если вы беспокоитесь о том, что эти темы придется обсуждать с кем-то знакомым, можете присоединиться к death cafe[23]. Это дружеские, неформальные встречи, на которых люди могут обсуждать различные аспекты смерти и умирают только за чашку чая и кусок отличного торта. Более чем в 40 странах проводятся встречи death cafe, и их участники всегда рады новым посетителям. Называя смерть Упоминание о смерти стало табу. Произошел плавный переход, во время которого мы утратили знания о процессе умирания и словарный запас, описывающий его. Такие эвфемизмы, как «ушедший» или «скончавшийся», заменили «умерший» и «мертвый». Болезнь стала «битвой», а больные, лечение и его исход описываются в военных метафорах. Неважно, что жизнь была прожита хорошо, что человек был удовлетворен своими достижениями и богатым жизненным опытом: в конце он останется «проигравшим битву со смертью», а не просто умершим. Возрождение языка болезни и смерти позволяет просто и однозначно говорить о ней. Вместо того, чтобы вести себя так, будто слово на букву «с» — магическое заклинание, которое может нанести вред, будучи произнесенным вслух, мы можем помочь умирающему предвидеть последний этап своей жизни, спланировать все заранее, чтобы подготовить близких и принять понятие смерти как то, что происходит в конце каждой жизни, вернуть в рамки нормального. Открытое обсуждение уменьшает суеверия и страхи и позволяет быть честными друг с другом, когда притворная и благонамеренная ложь может разлучить нас, тратя ценное время. Новости из вторых рук Прямое общение посредством разговора — настолько неотъемлемая часть жизни, что мы часто воспринимаем его как должное, однако все знаем о случаях, когда друзья и семья попадают в другую крайность. То, что они поняли, слушая нас, оказывается вовсе не тем, что мы имели в виду, когда говорили. А теперь представьте вероятность путаницы, недопонимания и трудностей перевода, когда человек получает важную информацию от своего врача, а затем пытается сообщить об этом семье. Это рецепт катастрофы. В начале карьеры мне посчастливилось целый год проработать научным сотрудником в научно-исследовательском онкологическом центре с авторитетной командой новаторов. Моя роль заключалась в том, чтобы следить за пациентами, которые согласились принять участие в испытаниях новых лекарств. Иногда это были противораковые препараты, а иногда и другие, предназначенные для уменьшения побочных эффектов лечения. В течение года я в основном работала с пациентами, не имеющими шансов на излечение, — они знали, что единственным вариантом было улучшение качества их жизни или продление ее на короткое время. Некоторые из них смело предлагали опробовать новые противораковые препараты на себе, понимая, что вряд ли получат какую-либо пользу, но были готовы помочь исследованиям, а в будущем и другим пациентам. Для некоторых это был личный крестовый поход против рака; для кого-то — возможность помочь другим; для третьих это была форма сделки с Богом или Судьбой в надежде, что наградой станет неожиданная поправка.