Системная красная волчанка (СКВ) – это системная аутоиммунная болезнь, ассоциированная с антинуклеарными антителами, которая может поражать самые разные органы и ткани: чаще всего кожу и слизистые оболочки, суставы и мышцы, почки, сердце, нервную систему, различные клетки крови. Точная причина СКВ, как правило, неизвестна. В некоторых случаях можно проследить генетическую предрасположенность, в других – выявить явный провоцирующий фактор, например поездку на море или начало приема гормональных контрацептивов. В некоторых ситуациях СКВ очевидно возникает в результате приема лекарственных препаратов, например сульфаниламидов или некоторых «кардиологических» препаратов (прокаинамид, гидралазин). В подобных случаях мы говорим о лекарственной форме СКВ В США и в Европе СКВ чаще болеют азиаты и афроамериканцы по сравнению с белой популяцией, при этом в самой Африке регистрируют совсем немного людей с этой болезнью. Распространенность СКВ сильно варьирует от страны к стране, однако для большинства развитых стран составляет один случай заболевания на 1000–2000 населения. Женщины болеют приблизительно в 10 раз чаще мужчин, и около 2/3 случаев приходится на возраст между 16 и 55 годами. Какие проявления у системной красной волчанки? СКВ очень многообразна по своим проявлениям. В начале болезни они могут быть банальными и не вызывать подозрения на развитие редкой аутоиммунной болезни. Представьте, у вас незначительно, реже умеренно, повышается температура тела (37,5–38,5 °С), начинают болеть суставы и мышцы, а на слизистой рта или носа появляются язвочки. В большинстве случаев подобные симптомы будут списаны на какую-то из многочисленных инфекций. Общая слабость, порой очень выраженная, беспокоит большинство пациентов с волчанкой. При этом важно отметить, что настолько повышенная слабость далеко не всегда связана с активностью болезни и нередко является результатом сопутствующей депрессии, нарушения сна или фибромиалгии (см. раздел «1.3 Аутоиммунные заболевания: как жить дальше? Когда диагноз вообще неизвестен. Немного поговорим о „трудном“ диагнозе»). Повышение температуры тела в дебюте заболевания встречается не менее чем у половины пациентов. При этом нужно помнить, что появление лихорадки уже на фоне иммуносупрессивного лечения может быть признаком не только обострения волчанки, но и присоединившейся инфекции. Очень часто пациенты жалуются на боли в суставах и мышцах. Боли в суставах – одно из самых частых и ранних проявлений СКВ, чаще всего они симметричные, мигрирующие по многим суставам, более чем в половине случаев боль в суставе сопровождается очевидными признаками воспаления (отечностью суставов). В отличие от миозитов, боли в мышцах при волчанке, как правило, не сопровождаются мышечной слабостью. Визитная карточка СКВ – стойкое покраснение кожи в области щек и скул в виде бабочки – возникает только у половины пациентов. Кожная сыпь может встречаться не только на лице, на и на других участках тела, эти высыпания могут носить самый разный характер, от крапивницы до овальных «дискоидных» элементов, которые оставляют рубцы на коже. Очень часто появление «бабочки» или другой сыпи на коже провоцируется пребыванием на солнце или посещением солярия. Выпадение волос – еще один из признаков активной СКВ, обычно это хорошо поддается лечению, и при стойкой ремиссии болезни полностью восстанавливается нормальный рост волос (если только нет рубцовых изменений волосистой части головы). У некоторых пациентов с СКВ возникает холодовая непереносимость пальцев рук с последующим их побелением, посинением и/или покраснением – феномен Рейно (подробнее смотрите в разделе «Склеродермия и феномен Рейно»). В крови больных с СКВ часто бывают снижены лейкоциты, в частности лимфоциты, также нередко снижаются эритроциты и тромбоциты, часто выявляется повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Поражение почек (волчаночный нефрит) встречается приблизительно у 40 % пациентов с СКВ и именно оно нередко определяет прогноз болезни. Волчаночный нефрит может длительно никак не беспокоить больного и выявляется обнаружением в моче красных кровяных телец (эритроцитов) и белка, а также повышением креатинина в крови (при легких формах нефрита может и не наблюдаться). В последние годы для подтверждения и уточнения разновидности повреждения почек настоятельно рекомендуется проведение биопсии почки (взятие кусочка ткани) – это позволяет более точно подобрать лечение болезни. Как диагностируют системную красную волчанку? Для диагностики СКВ важны как жалобы и симптомы больного, так и лабораторные тесты. Обратите внимание, что при СКВ в крови нелеченого больного всегда будут присутствовать антинуклеарные антитела, или антинуклеарный фактор (это одно и то же). Выявление этих антител – очень важный компонент диагноза, и в настоящее время без обнаружения антинуклеарного фактора диагноз СКВ уже не устанавливают. Антинуклеарные антитела – это большая группа различных аутоантител, для СКВ наибольшее диагностическое значение имеют антитела к двуспиральной ДНК, антитела к Sm и антитела к SS-A, а для лекарственной волчанки – антитела к гистонам. Важно знать, что антинуклеарные антитела не всегда говорят о наличии СКВ и могут встречаться при других заболеваниях соединительной ткани (и не только!), более того, они иногда бывают у абсолютно здоровых людей (обычно в низких титрах). Кроме антинуклеарного фактора у больных СКВ в крови часто обнаруживают сниженные уровни элементов системы комплемента, чаще всего это С3 и С4 факторы. Обратите внимание! Очень важно абсолютно всем пациентам с диагнозом СКВ пройти дополнительное обследование на предрасположенность к антифосфолипидному синдрому – это нередкое осложнение волчанки, когда существует повышенный риск образования сгустков крови (тромбов). Диагностика на эту предрасположенность заключается в исследовании крови на специальные тесты: волчаночный антикоагулянт, антитела к кардиолипину и бета-2-гликопротеину. Важно помнить, что эти две болезни могут существовать и раздельно, и далеко не всегда выявление волчаночного антикоагулянта означает наличие СКВ! Как лечат системную красную волчанку? Лечение СКВ зависит от активности болезни, а также спектра ее проявлений, при этом борьба с болезнью растягивается очень надолго. При правильном лечении заболевание можно будет «усыпить», добившись ремиссии на многие месяцы или даже годы. О чем нужно помнить всем больным с СКВ? • Избегать ультрафиолетовых лучей. Достоверно подтверждено, что обострение недуга может провоцироваться длительным пребыванием на солнце. Причем иногда подобные вспышки болезни могут запаздывать на несколько недель или даже месяцев, например, вы съездили в жаркие страны летом, а обострение наступает осенью. Защититься от ультрафиолетовых лучей поможет одежда с длинными рукавами, шляпа с широкими полями, зонт, солнцезащитные очки, специальные солнцезащитные кремы с фактором защиты 50+ (и даже выше!). • Исключить такие возможные провокаторы болезни, как курение, стресс, сульфаниламиды, эстрогенсодержащие препараты, иммуномодуляторы/иммуностимуляторы. • Важно помнить, что беременность обостряет течение болезни более чем у половины пациенток. Поэтому следует придерживаться ряда правил. 1. Сообщить врачу о планировании беременности минимум за шесть месяцев, а лучше за год! 2. Согласовать с врачом переход на препараты, на которых можно беременеть. Например, гидроксихлорохин, преднизолон и азатиоприн относятся к разрешенным во время беременности препаратам. 3. Не отменять при наступлении беременности препараты без указаний врача, это может спровоцировать обострение болезни, от которой пострадают и мама, и ребенок. 4. Обязательно еще раз проверить, нет ли сопутствующего антифосфолипидного синдрома. В последние годы произошло много изменений в подходах к лечению. Что поменялось? Во-первых, на сегодняшний день всем пациентам с диагнозом СКВ следует назначать гидроксихлорохин (Плаквенил, Иммард). Это негормональный препарат с мягким влиянием на иммунную систему, для него характерно множественное положительное влияние на течение болезни. Достоверно известно, что длительный прием гидроксихлорохина при СКВ уменьшает количество обострений болезни, снижает вероятность тяжелого поражения почек, серьезных инфекций, обменных нарушений и сердечно-сосудистых осложнений. Очень часто можно встретить страшилки про поражение глаз на фоне гидроксихлорохина. Нужно помнить, что влияние на сетчатку у данного препарата действительно есть, но только 5–7 % пациентов имеют проблемы спустя 10 лет непрерывного приема лекарства, а в большинстве случаев этого не возникает! Тем более сейчас появились современные методы контроля состояния сетчатки – оптическая когерентная томография сетчатки – лучший способ контроля нежелательных эффектов, ведь гидроксихлорохин следует принимать много-много лет! Во-вторых, в последние годы стараются как можно меньше (по дозе и времени) назначать гормональные препараты на основе глюкокортикоидов: преднизолон, метилпреднизолон. Дозировка преднизолона или метилпреднизолона зависит от тяжести болезни: чем тяжелее болезнь, тем выше доза. При тяжелых ситуациях могут применяться даже сверхвысокие дозы метилпреднизолона в виде капельниц. Однако в последующие месяцы после старта терапии врач расписывает схему снижения дозы глюкокортикоидов, в идеале – до 5,0–7,5 мг/ сутки или даже до полной отмены препарата. Иногда это достигается с помощью добавления мягких иммуносупрессантов: метотрексата или азатиоприна. В-третьих, в последние годы разработаны оптимальные подходы к лечению волчаночного нефрита. Чаще всего в начале его лечения назначают циклофосфамид (в виде капельниц) или микофенолата мофетил (в виде таблеток). В некоторых ситуациях также могут быть назначены препараты из группы ингибиторов кальциневрина – циклоспорин А и такролимус. Лечение волчаночного нефрита обычно занимает не менее 3–5 лет. Все иммуносупрессивные препараты позволят уменьшить агрессию иммунной системы, однако также увеличивают риск инфекционных осложнений. Поэтому к настоящему времени мы в корне поменяли отношение к вакцинации у наших пациентов: если раньше были сплошные запреты, то сейчас врачи настоятельно рекомендуют всем пациентам с СКВ ежегодно прививаться от гриппа, а также как минимум один раз в 5 лет делать вакцину от пневмококка (подробнее см. раздел «4.5 Вакцины: мифы и факты»). В-четвертых, относительно недавно появились совершенно новые лекарства, которые могут быть альтернативой синтетическим иммуносупрессантам для лечения СКВ. К ним относятся такие биологические препараты, как белимубаб (Бенлиста) и ритуксимаб (Ацеллбия, Мабтера). А в ближайшем будущем появится еще один биологический препарат с другим механизмом действия – анифролумаб. Решение о целесообразности их применения принимает лечащий врач после оценки эффективности стандартных схем лечения. Как мы упомянули, у больных системной красной волчанкой может наблюдаться повышенная свертываемость крови – антифосфолипидный синдром. Для лечения этого осложнения требуются препараты, разжижающие кровь, – как правило, это варфарин. Чем мне грозит системная красная волчанка? Диагноз СКВ – это не приговор, течение болезни у большинства больных достаточно мягкое и не приводит к каким-то тяжелым последствиям. Кроме того, в последние десятилетия разработаны более эффективные схемы лечения, препятствующие формированию осложнений волчанки. Тем не менее при наличии ряда факторов риска СКВ может протекать достаточно тяжело. К таким факторам тяжести болезни относят: • Высокую активность болезни. • Повреждение почек (особенно если эта разновидность называется «диффузный пролиферативный гломерулонефрит»). • Повышенное артериальное давление. • Мужской пол. • Молодой или, наоборот, пожилой возраст дебюта болезни. • Наличие антифосфолипидных антител или уже сформированного антифосфолипидного синдрома. Системные васкулиты Системные васкулиты – большая группа воспалительных заболеваний сосудов, которые существенно отличаются друг от друга клинической картиной, лечением и прогнозом. В зависимости от причины, которая вызывает васкулит, эти заболевания подразделяют на первичные (с неизвестным происхождением) и вторичные (когда удается обнаружить первопричину болезни). Классификация первичных системных васкулитов, главным образом, строится на калибре пораженных сосудов и в ней выделяют три больших подгруппы (см. «Схема 1. Классификация системных васкулитов»): – васкулиты с поражением крупных сосудов: артериит Такаясу и гигантоклеточный артериит; – васкулиты с поражением сосудов среднего калибра: узелковый полиартериит и болезнь Кавасаки; – васкулиты с преимущественным поражением мелких сосудов. Это очень большая подгруппа васкулитов, главными представителями которых являются АНЦА-ассоциированные васкулиты, криоглобулинемический васкулит и IgA-васкулит. Помимо системных васкулитов, когда воспаленные сосуды приводят к поражению нескольких органов и тканей, встречаются изолированные васкулиты кожи или даже отдельных органов (например, легких или К тому же существуют десятки различных заболеваний, которые могут имитировать васкулит или быть причиной вторичного васкулита. Как вы понимаете, васкулиты – это очень сложная и неоднородная группа заболеваний, требующая специфических знаний от лечащего врача, поэтому в большинстве случаев пациенты наблюдаются в специализированных центрах, где у врачей большой опыт наблюдения за этими болезнями. В этой главе мы разберем основные разновидности васкулитов и постараемся рассказать об этих сложных заболеваниях максимально доступным языком. Схема 1. Классификация системных васкулитов почек). Гигантоклеточный артериит Что это за болезнь и почему она возникает?