В случае аллергии на молоко для замены молочной смеси применяют глубокий гидролизат белков молока. В молоке есть разные виды белков: казеин и сывороточные белки, альфа-лактоальбумин и бета-лактоглобулин. Смеси могут создаваться на основе гидролизата казеина или гидролизата сывороточных белков. В зависимости от того, на какие белки молока у ребенка аллергия, можно выбрать подходящую смесь. При аллергии на казеин предпочтительны сывороточные гидролизаты и наоборот. Кроме того, казеиновые гидролизаты содержат более мелкие частицы гидролизированного белка по сравнению с сывороточными и поэтому могут быть использованы в качестве их замены при непереносимости. [69, 175] Иногда даже глубокий гидролизат может вызвать симптомы аллергии. В этом случае смесь заменяют на аминокислотную. Аминокислоты — строительный материал для белка, их иммунная система не видит, поэтому аминокислотная смесь не вызывает аллергию. Такой вид питания используется не только при аллергии на молоко, но и при тяжелых формах желудочно-кишечной формы аллергии, когда врач и пациент зашли в тупик в поиске аллергена. В этом случае питание полностью заменяется на аминокислотную смесь, чтобы в организм перестали поступать белковые молекулы и аллергической реакции было не на что развиваться. Такая диета называется элементной, потому что аминокислоты — это строительные элементы белков. Аминокислотные смеси создаются не путем гидролиза белков, а с помощью химического синтеза, поэтому они не могут содержать белковые фрагменты и не способны вызывать аллергию. Это важная особенность аминокислотных смесей. Если при их применении в течение 4–6 недель нет улучшения состояния, необходимо вместе с врачом пересмотреть диагноз: возможно, дело не в аллергии. Какие смеси не стоит применять при аллергии на молоко? Смеси на основе козьего молока. Несмотря на то что во второй половине прошлого века козье молоко считали достойной заменой коровьему при аллергии на него, сегодня аллергологи прохладно относятся к такой замене. Как оказалось, молоко козы, овцы, кобылицы, и даже верблюдихи и ослицы, на которых была последняя надежда, содержат сходные по строению белки и с очень высокой вероятностью вызывают перекрестную аллергию (рис. 15). [84] Поэтому заменять коровье молоко на козье в случае аллергии — неоправданный риск. Существует очень небольшая вероятность того, что аллергия у человека вызвана белками, отличающимися между козьим и коровьим молоком, этим можно объяснить успешность таких замен в некоторых случаях. Но чаще всего хорошая переносимость козьего молока означает, что у человека нет аллергии и на коровье. Кроме того, описана аллергия на козье молоко у людей, не имеющих аллергию на коровье. [18, 84] Рис. 15. Перекрестная аллергия между разными видами молока Смеси на основе сои или риса. Соя — частый аллерген, и ко-аллергия, то есть одновременная аллергия на молоко и сою, встречается довольно часто. Поэтому крайне нежелательно заменять коровье молоко на соевую смесь. Кроме того, растительные смеси по своим питательным свойствам существенно уступают смесям-гидролизатам. Гипоаллергенные смеси. Такие смеси относят к числу частичных гидролизатов, иными словами, они состоят из частично расщепленных белков молока. Для чего они нужны? Их придумали для того, чтобы снизить риски развития аллергии на молоко у детей первых четырех месяцев жизни, если им в этом возрасте будет необходимо искусственное и смешанное вскармливание. При этом речь идет о здоровых детях, родители, братья или сестры которых имеют аллергию, то есть о детях из групп риска. В случае, если аллергия уже развилась, гипоаллергенная смесь не подойдет для замены обычной смеси, так как белки в ней недостаточно расщеплены и все равно будут восприниматься иммунной системой как аллергены. Сколько должна длиться диета? Лечебные свойства диеты при пищевой аллергии заключаются в том, что за время отсутствия контакта с «врагом» иммунная система «забывает», как он выглядел, и при повторной встрече заново знакомится с ним; так постепенно формируется толерантность к «бывшему» аллергену. Длительность диеты зависит от множества факторов. Например, от возраста: детям до года иногда требуется меньше времени, чтобы перерасти аллергию, чем детям более старшего возраста и взрослым. Продолжительность диеты зависит от того, какой белок вызвал аллергию: например, аллергия на молочные белки или на яйца нередко проходит быстрее, чем аллергия на рыбу и орехи. Последние могут длиться всю жизнь, но могут и пройти с течением времени, поэтому важно периодически переоценивать диету вместе с врачом. Минимальная продолжительность диеты составляет не менее шести месяцев для младенцев, не менее двенадцати месяцев для детей старше года и взрослых и не менее восемнадцати месяцев при желудочно-кишечных формах аллергии (за исключением проктоколита, о нем чуть ниже). По истечении этого времени врач может провести контрольное обследование или предложить пробное расширение диеты, если мы имеем дело с такой формой аллергии, при которой лабораторное обследование не показательно. [26, 59, 118, 144] Диета при проктоколите Об этой диете стоит поговорить отдельно, так как она сама по себе является диагностической процедурой и при этом не вписывается в рамки диет, принятых при других желудочно-кишечных формах аллергии. Аллергия на белки молока — самая частая причина этого заболевания, поэтому при подозрении на проктоколит, вызванный белками пищи, врач порекомендует в первую очередь полностью исключить из рациона молочные продукты. Как этого достичь? Если ребенок находится на грудном вскармливании, важно полностью исключить молочные продукты из рациона мамы, в том числе кисломолочные продукты: творог, сыр, сметану, сливочное масло, сухое молоко, молочную сыворотку. Важно: молоко других животных (козье, овечье и др.) не является заменой коровьему, потому что содержит общие белки с коровьим молоком. Необходимо внимательно отслеживать состав блюд, очень важно, чтобы даже следы молочных продуктов не попадали в рацион. Если ребенок на искусственном вскармливании, смесь заменяют на глубокий гидролизат, а при отсутствии эффекта (бывает редко) — на аминокислотную смесь. Важно: гипоаллергенная смесь в такой ситуации не подходит, так как содержит крупные белковые молекулы, способные вызвать аллергию, соевая и рисовая смесь — очень рискованный выбор, так как эти продукты сами по себе могут вызывать проктоколит. Как долго следует соблюдать диету? Как правило, это заболевание возникает в первые месяцы жизни, а к году дети перерастают такую форму аллергии, поэтому возраст — основной ориентир. [97, 113, 124] Если болезнь возникла позже, диета должна составлять в среднем шесть месяцев. Описаны случаи более быстрого перерастания аллергического проктоколита, поэтому продолжительность диеты определяется вместе с врачом. Как меняется рацион кормящей мамы, если у ребенка аллергия? Мы коснулись молочных продуктов в рационе кормящей мамы. Как обстоят дела с другими продуктами? Как правильно питаться при грудном вскармливании, если у ребенка аллергия? Можно ли что-то сделать, чтобы аллергия не развилась? Эта тема — одна из животрепещущих, потому что зачастую кормящая мама получает очень противоречивые рекомендации. Начнем с общих рекомендаций. Нужно ли соблюдать специальную универсальную диету при грудном вскармливании? Есть ли запрещенные продукты? Белки пищи могут попадать в грудное молоко. Механизм этого явления до конца не изучен. Более того, описано возможное проникновение пищевых белков через плаценту. Вероятно, биологический смысл обоих процессов заключается в знакомстве иммунной системы ребенка с пищевыми белками для подготовки к его самостоятельному питанию. [109, 130] Исследования показывают, что исключение каких-либо продуктов из рациона мамы в случае, если у ребенка нет аллергии, не только не приносит пользы его здоровью, но и не снижает риски развития пищевой аллергии и атопического дерматита в дальнейшем. Концепция молекулярного разнообразия, то есть теория о том, что для правильной работы иммунной системе важно сталкиваться с многообразием белков окружающей среды, тоже подразумевает, что мамин рацион не должен быть ограничительным. Помимо прочего, есть исследования о том, что разнообразный рацион мамы влияет на вкус и запах молока и тем самым влияет на развитие восприятия вкуса и пищевого поведения у малыша. [69, 75] Что же делать, если у ребенка подозревают пищевую аллергию? Наибольшее количество исследований посвящено обнаружению белков коровьего молока в грудном молоке. Описаны некоторые формы аллергии (проктоколит, вызванный белками пищи), вызываемые молочными продуктами в мамином рационе. [109] При этом другие проявления пищевой аллергии (крапивница, обострение атопического дерматита), согласно имеющимся научным данным, редко вызываются белками пищи из маминого рациона и скорее могут быть связаны с тем, что ребенок ест самостоятельно. Кроме того, далеко не всегда крапивница и атопический дерматит связаны с пищевой аллергией (об этом — в следующих главах). По этой причине важно оценить эффект от исключения тех или иных продуктов из рациона кормящей мамы. При отсутствии улучшений в течение нескольких недель нужно пересмотреть рацион и, как правило, имеет смысл вернуть ранее исключенные продукты обратно. Что, если пищевая аллергия возникла при самостоятельном употреблении прикормов? Нужно ли исключать эти продукты из рациона кормящей мамы? Некоторые исследования показывают, что по неизвестным причинам некоторые белки попадают в грудное молоко не у всех и не всегда. Так, например, при употреблении яиц в составе кексов только у 75 % участниц исследования белок яйца овомукоид обнаруживался в грудном молоке. У 25 % участниц при тех же условиях — не обнаруживался. [112, 130] В отношении способности многих белков пищи попадать в грудное молоко сведений мало, мы можем рассуждать только об их теоретическом проникновении. Кроме того, их количество может быть субпороговым, то есть настолько маленьким, что иммунная система не будет считать их врагами. То же касается и псевдоаллергенов (гистаминолибераторов), их роль в возникновении высыпаний у малышей (мама съела шоколадку или апельсины) достаточно спорна. Скорее всего, такие реакции возможны, но случаются они гораздо реже, чем принято считать. Некоторые формы пищевой аллергии (FPIES — энтероколит, вызванный белками пищи) описаны только при употреблении ребенком продуктов напрямую. [123] Как вы видите, не так часто мамин рацион вызывает аллергические или псевдоаллергические реакции у ребенка. Случается, что прямое употребление продуктов ребенком вызывает у него симптомы аллергии, а опосредованное (через материнское молоко) — нет. Что делать? Если вы замечаете связь между симптомами аллергии у ребенка и своим рационом, обсудите с врачом необходимость и объем пробной диеты. В случае, если диета не дала заметного эффекта в отношении кожных симптомов в течение 2–4 недель, стоит вернуть продукты в рацион. В случае проктоколита (прожилок крови в стуле) полное исключение молочных продуктов должно привести к улучшению примерно в течение недели. В случае подозрения на другую желудочно-кишечную форму аллергии у ребенка на грудном вскармливании (срыгивание, рвота, боли в животе, диарея, плохая прибавка в весе) диета мамы должна дать эффект в течение 4–6 недель. Если этого не произошло, обязательно обсудите с вашим врачом, как скорректировать диету. Если вы замечаете, что ваш рацион влияет на состояние кожи ребенка в зависимости от порции употребляемого продукта (это возможно при употреблении псевдоаллергенов, о них мы говорили в прошлой главе), попробуйте уменьшить количество употребляемого продукта и оценить результат. Если есть переносимая порция, сохраните продукт в рационе. Если нет системы между симптомами и употреблением продукта, скорее всего они никак не связаны. Какие продукты стоит ограничить в рационе кормящей мамы [168]: • Кофе (2 чашки кофе содержат оптимальное количество кофеина, большее количество может привести к повышенной возбудимости ребенка). • Алкоголь (систематическое употребление алкоголя не рекомендовано на фоне грудного вскармливания). • Некоторые сорта рыбы не рекомендовано употреблять в большом количестве (рыба-меч, акула, тунец — источники ртути, рекомендовано ограничить их употребление до 1 порции в неделю). Главное: • Рацион мамы способен влиять на состояние здоровья ребенка. • Белки пищи, попадающие в грудное молоко, способны вызывать аллергические реакции, но случается это достаточно редко. На сегодняшний день нет научных данных в пользу необходимости исключения частых аллергенов из материнского рациона для профилактики аллергии. Напротив, возможно, проникновение белков пищи в грудное молоко может носить защитный, ознакомительный, «противоаллергический» характер: • Часто кожные и желудочно-кишечные симптомы у малышей, находящихся исключительно на ГВ, не имеют отношения к аллергии и не связаны с материнским рационом. • Любые диеты должны быть обоснованы и оправданы. Если нет улучшения состояния здоровья ребенка на фоне диеты в течение нескольких недель, стоит пересмотреть ее. Нужна ли специальная диета детям для того, чтобы снизить риск развития аллергии? Нужно ли откладывать введение прикормов при атопическом дерматите или при подтвержденной пищевой аллергии? Может быть, стоит отложить знакомство с частыми аллергенами? Долгие годы по всему миру аллергологами практиковалась именно такая тактика. Считалось, что более позднее знакомство, например с рыбой или орехами, снижает риски развития аллергии на них. Однако эпидемиологические исследования показали, что частота развития аллергических заболеваний среди тех, кто соблюдал профилактическую диету, и среди тех, у кого не было ограничений в рационе, не отличалась. Важно: мы говорим не об исключении продуктов, которые уже вызвали симптомы аллергии, а о более позднем введении других пищевых белков. Исследователи заинтересовались, как влияет возраст знакомства с частыми аллергенами на риск развития аллергии? Аллергологи и диетологи все чаще упоминают возраст с 4 до 10 месяцев как «окно возможностей». [42, 46, 57, 118, 151] Возможно, наибольшее молекулярное разнообразие в этом возрасте — один из способов снизить риски аллергии. Разумеется, мы говорим о здоровом питании и разумном разнообразии: предлагать ребенку до 1 года фастфуд (да и после года) не нужно (рис. 16). Рис. 16. Пищевое разнообразие и здравый смысл Все больше исследований посвящается влиянию раннего введения частых аллергенов на снижение риска развития аллергии на них. Так, в исследовании LEAP ищут оптимальные сроки введения арахиса детям в группах высокого риска [45,151], исследование EAT изучает гипотезу о том, что раннее введение шести частых аллергенов (молочные продукты, яйца, пшеница, орехи, рыба, соя) при сохранении грудного вскармливания позволит снизить риски развития аллергии на них. [50] Первые результаты этих исследований довольно убедительны: детям в группах риска (среднетяжелое и тяжелое течение атопического дерматита) раннее введение арахиса и яиц снижает риски развития аллергии на них. Во многих странах эти рекомендации уже приняты на вооружение и применяются аллергологами и педиатрами.